Zadowalająca analgezja Minimalne wymioty w chirurgii jednego dnia (SAME-Day)

W ciągu ostatnich 2 lat nastąpił wykładniczy wzrost liczby jednodniowych zabiegów chirurgicznych, zwanych również operacjami ambulatoryjnymi (AS).(1) Obecnie około 70% zabiegów wykonuje się jako AS, co przynosi znane korzyści pacjentom i szpitalom.(2) Jego efektywność i efektywność kosztowa zależy od jego organizacji i świadczenia usług. Ból i PONV są ​​uznawane za wiodące czynniki wpływające na jakość usług świadczonych w ramach AS(1,3) i wpływają na powrót do zdrowia, wypis i ogólne zadowolenie pacjentów(4,5). Według piśmiennictwa ból pooperacyjny może być niewłaściwie leczony u 30%-60% pacjentów, a 30%-40% pacjentów z AS cierpi na znaczną PONV.(3,6,7) Szacuje się, że pojedynczy epizod PONV może wydłużyć pobyt w PACU o 25 minut(8), a pacjenci oceniają PONV jako najbardziej niepożądany wynik związany ze znieczuleniem(4). Pomimo coraz częstszego stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych, analgetyki opioidowe pozostają podstawową metodą leczenia bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego(7). Powodują szereg skutków ubocznych, takich jak senność, uspokojenie, PONV, swędzenie i depresja oddechowa. Odpowiedni dobór leków opioidowych staje się niezwykle ważny dla zapewnienia bezpiecznej i skutecznej analgezji przy minimalnych skutkach ubocznych. Chociaż M jest najczęściej stosowanym lekiem, HM jest również coraz częściej stosowany(9). Nie wiemy jeszcze, czy HM jest bardziej skuteczny niż M u pacjentów z ZA. Zarówno M, jak i HM nie wywierają efektu sufitowego dla ich analgezji, az tego powodu niepełna lub niewystarczająca analgezja wiąże się z pojawieniem się skutków ubocznych.(10) W związku z tym skuteczność kliniczna opioidów, względem siebie, odzwierciedla się nie tylko w zadowalającym działaniu przeciwbólowym, ale także w połączeniu „zadowalającego działania przeciwbólowego z ograniczonymi skutkami ubocznymi”. Obserwacje kliniczne sugerują, że HM jest klinicznie lepszy, ponieważ zapewnia lepsze lub równoważne działanie przeciwbólowe przy zmniejszonych skutkach ubocznych.(9) HM jest półsyntetyczną pochodną morfiny, która różni się od M w pozycji 6 pierścienia benzolu, gdzie ma grupę ketonową zamiast grupy hydroksylowej, co czyni ją 5-10 razy silniejszą i poprawia jej dystrybucję do tkanek mózgowych, co ułatwia miareczkowanie.(9) t1/2 Ke0 (czas przeniesienia z osocza do miejsca działania) wynosi 1,6-4 godziny dla M, w porównaniu do 18-38 min dla HM.(9,10) Zaobserwowano, że pracownicy służby zdrowia mogą być skłonni podawać wyższą dawkę HM w porównaniu z M w EMU, ponieważ rzeczywista ilość leku jest znacznie mniejsza i dlatego wydaje się powodować mniejsze obawy.(12, 13) Nasz przegląd literatury wykazał, że nie ma wcześniejszych badań porównujących te 2 leki u pacjentów z ZA. W pojedynczym przeglądzie systematycznym porównano różne badania bólu ostrego i przewlekłego przy różnych drogach podawania leków.(9) Spośród 11 zidentyfikowanych badań; tylko 4 wykonano w warunkach ostrego bólu.(13-16) Dwa z nich zostały wykonane przez tego samego autora w ustawieniach ER. Chang i wsp. zauważyli, że HM zmniejszył średnią punktację bólu o 1,3 jednostki [95% CI = (-2,2 do -0,5)] w porównaniu z M u 198 dorosłych leczonych na ostrym dyżurze (12,13). Nie wykazało to jednak dużej różnicy w populacji geriatrycznej.14 W warunkach okołooperacyjnych Hong i wsp. zbadali różnicę w występowaniu nudności pomiędzy tymi dwoma lekami u 50 pacjentów stosujących PCA i nie stwierdzili żadnej różnicy.(15) Rapp i wsp. badali różne efekty między tymi dwoma lekami u 61 pacjentów chirurgicznych, stosując PCA. Nie ma zbytniej jasności co do ich głównego wyniku; jednak stwierdzili, że efekty są podobne.(16) Oba te badania miały mniejsze rozmiary próbek. Przeprowadzona metaanaliza wykazała, że ​​HM zapewnia lepsze działanie przeciwbólowe niż M, przy niewielkiej wielkości efektu; d Cohena = 0,266 (p = 0,012).(9) Patrząc na sam ból ostry, był on istotny statystycznie (p=0,006), w porównaniu z bólem przewlekłym (p=0,889). Zwrócono uwagę na zdecydowany brak badań porównawczych między nimi w warunkach chirurgicznych.