Diagnostisk genikulær nerveblokering før radiofrekvensablation for smerter i knæartrose

Knæartrose (OA) er en af ​​de mest almindelige tilstande og årsager til invaliditet hos ældre voksne, med en anslået forekomst af symptomer hos 20-30 % af personer over 65 år. Smerter forbundet med knæ-OA kan have en komponent i centralnervesystemet, men intraartikulære kemiske smertemediatorer såsom Substance P og Calcitoningen-relateret peptid, mulig intraartikulær iskæmisk smerte på grund af vasospasme, mekanisk kompression eller irritation af den rigt innerverede subchondral knogle, periost, synovium og ledkapsel, samt perifer genikulær nervesensibilisering har i vid udstrækning været impliceret.

Knæ-OA behandles generelt konservativt med vægttab (når det er indiceret), fysioterapi, orale smertestillende medicin og intraartikulære kortikosteroid- eller hyaluronsyreinjektioner. Hvis denne tilgang ikke giver tilstrækkelig smertelindring og funktionel genopretning, kan patienter blive tilbudt total knæarthroplastik (TKA), hvis de er kirurgiske kandidater. Selvom TKA generelt er en sikker procedure, som enhver større åben operation, er den forbundet med en risiko for alvorlige komplikationer; et stort kohortestudie med 83.756 patienter viste, at den årlige forekomst af venøs tromboemboli (0,6 %), myokardieinfarkt (0,5 %), slagtilfælde (0,5 %) og en 90 dages dødelighed (0,7 %) alle var signifikant højere end den generelle befolkning . Desuden er nogle patienter ikke kandidater til TKA på grund af komorbiditeter såsom sygelig overvægt eller hjerte-lungesygdom.

Radiofrekvensablation (RFA) for knæledsdenervering repræsenterer en lovende intervention for patienter med kronisk smertefuld knæartrose, som har svigtet konservativ behandling og enten ikke er villige eller ikke kvalificerede til TKA. Under RFA skabes en termisk læsion ved at påføre radiofrekvensenergi gennem en elektrode placeret ved en målstruktur. RFA er blevet brugt til at forstyrre sensorisk afferente nociceptive nervefibre, der forsyner zygapophyseal (facet) leddene i rygsøjlen såvel som sacroiliaca-leddet med fremragende smertereduktion og funktionel forbedring, når det udføres korrekt.

Til dato er der kun to publicerede undersøgelser, der har undersøgt knæledsdenervering af RFA til behandling af kronisk smertefuld OA. I et randomiseret prospektivt studie (n=35) har Choi et al. fandt, at genikulær nerve RFA resulterede i klinisk meningsfuld smerteforbedring hos cirka 60 % af patienterne ved 6 måneders opfølgning. Forbedring i funktion blev også observeret. Bellini og Barbieri rapporterer en serie på 3 patienter med kronisk smertefuld knæ-OA, hvoraf to oplevede meningsfuld smerte og funktionel forbedring efter genikulær nerve RFA.

Der er ikke etableret nogen evidensbaseret algoritme, som giver et middel til korrekt at udvælge, hvilke patienter der ville have gavn af genikulær nerve RFA. I undersøgelsen udført af Choi et al. blev der kun brugt ét sæt diagnostiske genikulære nerveblokke med en tærskel på 50 % smertelindring for at blive betragtet som en "positiv respons". I modsætning hertil indikerer en veludviklet litteratur vedrørende udvælgelse af patienter til medial gren RFA for facetmedieret smerte, at to sæt diagnostiske mediale grennerveblokke med en tærskel på >80 % smertereduktion for at blive betragtet som en "positiv respons" øgede positiv prædiktiv værdi for både meningsfuld smerte og funktionelle resultater til 80-90%. Mens diagnosen af ​​facetmedieret smerte kan være udfordrende i betragtning af de mange potentielle smertegeneratorer i rygsøjlen, er diagnostisk usikkert langt mindre sandsynligt, når man vurderer knæet som en smertegenerator. Faktisk er det uklart, at der er behov for diagnostiske blokeringer af de genikulære nerver, da dette øger potentialet for komplikationer og sundhedsomkostninger sammenlignet med at gå direkte til ablationsproceduren. Det er afgørende, at der udvikles evidensbaserede udvælgelseskriterier for genikulær nerve RFA for at optimere kliniske resultater og minimere sundhedsomkostninger.