Diagnostyczna blokada nerwu kolanowego przed ablacją prądem o częstotliwości radiowej w przypadku bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZS) jest jedną z najczęstszych chorób i przyczyn niepełnosprawności u osób starszych, z szacunkową częstością występowania objawów u 20-30% osób w wieku powyżej 65 lat. Ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego może dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego, ale wewnątrzstawowe chemiczne mediatory bólu, takie jak substancja P i peptyd związany z genem kalcytoniny, możliwy śródstawowy ból niedokrwienny spowodowany skurczem naczyń, mechanicznym uciskiem lub podrażnieniem bogato unerwionej tkanki podchrzęstnej. kości, okostnej, błony maziowej i torebki stawowej, a także uwrażliwienie obwodowych nerwów kolanowych.

Ogólnie rzecz biorąc, choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest leczona zachowawczo poprzez utratę masy ciała (jeśli jest to wskazane), fizjoterapię, doustne leki przeciwbólowe oraz dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów lub kwasu hialuronowego. Jeśli to podejście nie zapewni odpowiedniej ulgi w bólu i przywrócenia funkcji, pacjentom można zaproponować całkowitą alloplastykę stawu kolanowego (TKA), jeśli są kandydatami do zabiegu chirurgicznego. Chociaż TKA jest ogólnie bezpieczną procedurą, jak każda duża otwarta operacja, wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań; duże badanie kohortowe obejmujące 83 756 pacjentów wykazało, że roczna częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (0,6%), zawału mięśnia sercowego (0,5%), udaru mózgu (0,5%) i 90-dniowej śmiertelności (0,7%) jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej . Ponadto niektórzy pacjenci nie są kandydatami do TKA ze względu na choroby współistniejące, takie jak chorobliwa otyłość lub choroby sercowo-płucne.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) w celu odnerwienia stawu kolanowego stanowi obiecującą interwencję u pacjentów z przewlekłą bolesną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, u których leczenie zachowawcze nie powiodło się i którzy nie chcą lub nie kwalifikują się do TKA. Podczas RFA powstaje uszkodzenie termiczne poprzez zastosowanie energii o częstotliwości radiowej przez elektrodę umieszczoną na docelowej strukturze. RFA została wykorzystana do rozerwania czuciowych aferentnych nocyceptywnych włókien nerwowych zaopatrujących stawy międzykręgowe kręgosłupa, a także staw krzyżowo-biodrowy z doskonałą redukcją bólu i poprawą funkcjonalną, jeśli jest wykonywana odpowiednio.

Do tej pory opublikowano tylko dwa badania, w których oceniano odnerwienie stawu kolanowego metodą RFA w leczeniu przewlekłej bolesnej choroby zwyrodnieniowej stawów. W prospektywnym badaniu z randomizacją (n=35) Choi i in. stwierdzili, że RFA nerwu kolanowego spowodowała klinicznie znaczącą poprawę bólu u około 60% pacjentów po 6 miesiącach obserwacji. Zaobserwowano również poprawę funkcji. Bellini i Barbieri opisują serię 3 pacjentów z przewlekłą bolesną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, z których dwóch doświadczyło znacznego bólu i poprawy funkcjonalnej po RFA nerwu kolanowego.

Nie ma ustalonego algorytmu opartego na dowodach, który zapewniałby sposób właściwego wyboru pacjentów, którzy odnieśliby korzyść z RFA nerwu kolanowego. W badaniu przeprowadzonym przez Choi i wsp. zastosowano tylko jeden zestaw diagnostycznych blokad nerwu kolanowego z progiem 50% ustąpienia bólu, który można uznać za „pozytywną odpowiedź”. Natomiast dobrze rozwinięta literatura dotycząca selekcji pacjentów do RFA gałęzi przyśrodkowej z powodu bólu związanego z wyrostkami wskazuje, że dwa zestawy diagnostycznych blokad nerwu gałęzi przyśrodkowej z progiem > 80% zmniejszenia bólu, który można uznać za „pozytywną odpowiedź”, zwiększyły dodatnie przewidywanie wartość zarówno znaczącego bólu, jak i wyników funkcjonalnych do 80-90%. Podczas gdy rozpoznanie bólu związanego z aspektami może być trudne, biorąc pod uwagę różnorodność potencjalnych generatorów bólu w kręgosłupie, niepewność diagnostyczna jest znacznie mniej prawdopodobna, gdy ocenia się kolano jako źródło bólu. W rzeczywistości nie jest jasne, czy potrzebne są jakiekolwiek blokady diagnostyczne nerwów kolanowych, biorąc pod uwagę, że zwiększa to ryzyko powikłań i kosztów opieki zdrowotnej w porównaniu z bezpośrednim przystąpieniem do zabiegu ablacji. Kluczowe znaczenie ma opracowanie opartych na dowodach kryteriów selekcji dla RFA nerwu kolanowego, aby zoptymalizować wyniki kliniczne i zminimalizować koszty opieki zdrowotnej.