Diagnostische Genikularnervenblockade vor der Radiofrequenzablation bei Schmerzen bei Kniearthrose

Knie-Osteoarthritis (OA) ist eine der häufigsten Erkrankungen und Ursachen für Behinderungen bei älteren Erwachsenen, mit einer geschätzten Prävalenz von Symptomen bei 20-30 % der Personen über 65 Jahren. Schmerzen im Zusammenhang mit Knie-OA können eine Komponente des Zentralnervensystems haben, aber intraartikuläre chemische Schmerzmediatoren wie Substanz P und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid, möglicher intraartikulärer ischämischer Schmerz aufgrund von Vasospasmus, mechanischer Kompression oder Reizung der reich innervierten Subchondrale Knochen, Periost, Synovium und Gelenkkapsel sowie die Sensibilisierung des peripheren genikulären Nervs sind weitgehend involviert.

Knie-OA wird im Allgemeinen konservativ mit Gewichtsverlust (falls angezeigt), physikalischer Therapie, oralen Analgetika und intraartikulären Kortikosteroid- oder Hyaluronsäure-Injektionen behandelt. Wenn dieser Ansatz keine angemessene Schmerzlinderung und funktionelle Wiederherstellung bietet, kann den Patienten eine Knietotalendoprothetik (TKA) angeboten werden, wenn sie für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen. Während die TKA im Allgemeinen ein sicheres Verfahren ist, ist sie wie jede größere offene Operation mit dem Risiko schwerwiegender Komplikationen verbunden. Eine große Kohortenstudie mit 83.756 Patienten zeigte, dass die jährliche Inzidenz von venöser Thromboembolie (0,6 %), Myokardinfarkt (0,5 %), Schlaganfall (0,5 %) und einer 90-Tage-Sterblichkeit (0,7 %) signifikant höher war als in der Allgemeinbevölkerung . Darüber hinaus sind einige Patienten aufgrund von Komorbiditäten wie krankhafter Fettleibigkeit oder Herz-Lungen-Erkrankungen keine Kandidaten für eine TKA.

Die Radiofrequenzablation (RFA) zur Denervierung des Kniegelenks stellt eine vielversprechende Intervention für Patienten mit chronischer schmerzhafter Kniegelenksarthrose dar, bei denen eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist und die entweder nicht bereit oder für eine TKA nicht geeignet sind. Während der RFA wird eine thermische Läsion erzeugt, indem Hochfrequenzenergie durch eine Elektrode zugeführt wird, die an einer Zielstruktur platziert wird. RFA wurde verwendet, um sensorisch afferente nozizeptive Nervenfasern zu unterbrechen, die die Zygapophysealgelenke (Facettengelenke) der Wirbelsäule sowie das Iliosakralgelenk mit ausgezeichneter Schmerzlinderung und funktioneller Verbesserung versorgen, wenn sie angemessen durchgeführt wird.

Bisher gibt es nur zwei veröffentlichte Studien, die die Kniegelenksdenervation mittels RFA zur Behandlung von chronischer schmerzhafter Arthrose untersucht haben. In einer randomisierten prospektiven Studie (n=35) untersuchten Choi et al. fanden heraus, dass die Genikularnerven-RFA bei etwa 60 % der Patienten nach 6-monatiger Nachbeobachtung zu einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung führte. Eine Verbesserung der Funktion wurde ebenfalls beobachtet. Bellini und Barbieri berichten über eine Serie von 3 Patienten mit chronisch schmerzhafter Knie-OA, von denen zwei erhebliche Schmerzen und eine funktionelle Verbesserung nach RFA des Genikularnervs erlebten.

Es gibt keinen etablierten evidenzbasierten Algorithmus, der ein Mittel zur richtigen Auswahl der Patienten bietet, die von einer Genikularnerven-RFA profitieren würden. In der von Choi et al. durchgeführten Studie wurde nur ein Satz diagnostischer Genikularnervenblockaden mit einer Schwelle von 50 % Schmerzlinderung verwendet, um als „positives Ansprechen“ zu gelten. Im Gegensatz dazu zeigt eine gut entwickelte Literatur zur Auswahl von Patienten für eine RFA des medialen Asts bei facettenvermittelten Schmerzen, dass zwei Sätze von diagnostischen Nervenblockaden des medialen Asts mit einer Schwelle von > 80 % Schmerzreduktion, die als „positive Reaktion“ angesehen wird, die positive Vorhersage erhöht Wert für signifikante Schmerzen und funktionelle Ergebnisse auf 80-90 %. Während die Diagnose von facettenvermittelten Schmerzen angesichts der Vielfalt potenzieller Schmerzgeneratoren in der Wirbelsäule schwierig sein kann, ist eine diagnostische Unsicherheit bei der Bewertung des Knies als Schmerzgenerator weit weniger wahrscheinlich. Tatsächlich ist unklar, ob diagnostische Blockaden der Genikularnerven erforderlich sind, da dies das Potenzial für Komplikationen und Gesundheitskosten im Vergleich zum direkten Fortfahren mit dem Ablationsverfahren erhöht. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass evidenzbasierte Auswahlkriterien für die Genikularnerven-RFA entwickelt werden, um die klinischen Ergebnisse zu optimieren und die Gesundheitskosten zu minimieren.