Diagnostisk genikulær nerveblokk før radiofrekvensablasjon for smerter i kneartrose

Kneartrose (OA) er en av de vanligste tilstandene og årsakene til funksjonshemming hos eldre voksne, med en estimert forekomst av symptomer hos 20-30 % av individer over 65 år. Smerter assosiert med kne-OA kan ha en sentralnervesystemkomponent, men intraartikulære kjemiske smertemediatorer som substans P og kalsitoningenrelatert peptid, mulig intraartikulær iskemisk smerte på grunn av vasospasme, mekanisk kompresjon eller irritasjon av den rikt innerverte subkondrale bein, periosteum, synovium og leddkapsel, samt perifer genikulær nervesensibilisering har i stor grad vært implisert.

Kne-OA behandles generelt konservativt med vekttap (når indisert), fysioterapi, orale smertestillende medisiner og intraartikulære kortikosteroid- eller hyaluronsyreinjeksjoner. Hvis denne tilnærmingen ikke gir tilstrekkelig smertelindring og funksjonell restaurering, kan pasienter tilbys total kneartroplastikk (TKA), hvis de er kirurgiske kandidater. Selv om TKA generelt er en sikker prosedyre, som enhver større åpen operasjon, er det forbundet med en risiko for alvorlige komplikasjoner; en stor kohortstudie av 83 756 pasienter viste at den årlige forekomsten av venøs tromboemboli (0,6 %), hjerteinfarkt (0,5 %), hjerneslag (0,5 %) og 90 dagers dødelighet (0,7 %) var signifikant høyere enn den generelle befolkningen . Videre er noen pasienter ikke kandidater for TKA på grunn av komorbiditeter som sykelig overvekt eller hjerte- og lungesykdom.

Radiofrekvensablasjon (RFA) for kneleddsdenervering representerer en lovende intervensjon for pasienter med kronisk smertefull kneartrose som har sviktet konservativ behandling og enten ikke er villige eller ikke kvalifisert for TKA. Under RFA skapes en termisk lesjon ved å påføre radiofrekvensenergi gjennom en elektrode plassert ved en målstruktur. RFA har blitt brukt til å forstyrre sensorisk afferente nociseptive nervefibre som forsyner de zygapofyseale (fasett) leddene i ryggraden så vel som sakroiliakalleddet med utmerket smertereduksjon og funksjonell forbedring når det utføres på riktig måte.

Til dags dato er det bare to publiserte studier som har undersøkt kneleddsdenervering av RFA for behandling av kronisk smertefull OA. I en randomisert prospektiv studie (n=35) har Choi et al. fant at genikulær nerve RFA resulterte i klinisk meningsfull smerteforbedring hos omtrent 60 % av pasientene ved 6 måneders oppfølging. Det ble også observert forbedring i funksjon. Bellini og Barbieri rapporterer en serie på 3 pasienter med kronisk smertefull kne-OA, hvorav to opplevde meningsfull smerte og funksjonell forbedring etter genikulær nerve RFA.

Det er ingen evidensbasert algoritme etablert som gir en måte å velge riktig ut hvilke pasienter som vil ha nytte av genikulær nerve RFA. I studien utført av Choi et al. ble det kun brukt ett sett med diagnostiske genikulære nerveblokker med en terskel på 50 % smertelindring for å anses som en "positiv respons". Derimot indikerer en velutviklet litteratur angående utvalg av pasienter for medial gren RFA for fasettmediert smerte at to sett med diagnostiske mediale grennerveblokker med en terskel på >80 % smertereduksjon for å bli betraktet som en "positiv respons" økte positiv prediktiv verdi for både meningsfull smerte og funksjonelle utfall til 80-90 %. Mens diagnostisering av fasettmediert smerte kan være utfordrende gitt mangfoldet av potensielle smertegeneratorer i ryggraden, er diagnostikk usikkert langt mindre sannsynlig når man vurderer kneet som en smertegenerator. Faktisk er det uklart at det er nødvendig med diagnostiske blokkeringer av de genikulære nervene gitt at dette øker potensialet for komplikasjoner og helsekostnader sammenlignet med å fortsette direkte til ablasjonsprosedyren. Det er viktig at evidensbaserte seleksjonskriterier utvikles for genikulær nerve RFA for å optimere kliniske resultater og minimere helsekostnader.