Диагностическая блокада коленного нерва перед радиочастотной аблацией при болях при остеоартрозе коленного сустава

Остеоартроз коленного сустава (ОА) является одним из наиболее распространенных состояний и причин инвалидности у пожилых людей, при этом, по оценкам, симптомы преобладают у 20-30% лиц старше 65 лет. Боль, связанная с ОА коленного сустава, может иметь компонент центральной нервной системы, но внутрисуставные химические медиаторы боли, такие как вещество Р и пептид, родственный гену кальцитонина, возможна внутрисуставная ишемическая боль из-за вазоспазма, механического сжатия или раздражения богато иннервируемых субхондральных кость, надкостница, синовиальная оболочка и суставная капсула, а также сенсибилизация периферических коленчатых нервов в значительной степени были вовлечены.

ОА коленного сустава, как правило, лечат консервативно путем снижения веса (по показаниям), физиотерапии, пероральных анальгетиков и внутрисуставных инъекций кортикостероидов или гиалуроновой кислоты. Если этот подход не обеспечивает адекватного обезболивания и функционального восстановления, пациентам может быть предложено тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), если они являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Хотя ТКА в целом является безопасной процедурой, как и любая крупная открытая операция, она связана с риском серьезных осложнений; большое когортное исследование с участием 83 756 пациентов продемонстрировало, что ежегодная заболеваемость венозной тромбоэмболией (0,6%), инфарктом миокарда (0,5%), инсультом (0,5%) и 90-дневной смертностью (0,7%) значительно выше, чем в общей популяции. . Кроме того, некоторые пациенты не являются кандидатами на ТКА из-за сопутствующих заболеваний, таких как морбидное ожирение или сердечно-легочные заболевания.

Радиочастотная абляция (РЧА) для денервации коленного сустава представляет собой многообещающее вмешательство для пациентов с хроническим болезненным остеоартрозом коленного сустава, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным и которые либо не желают, либо не имеют права на ТКА. Во время РЧА термическое поражение создается за счет применения радиочастотной энергии через электрод, помещенный в целевую структуру. РЧА используется для разрушения сенсорных афферентных ноцицептивных нервных волокон, иннервирующих зигапофизарные (фасеточные) суставы позвоночника, а также крестцово-подвздошный сустав, с превосходным уменьшением боли и функциональным улучшением при правильном выполнении.

На сегодняшний день есть только два опубликованных исследования, в которых изучалась денервация коленного сустава с помощью РЧА для лечения хронического болевого ОА. В рандомизированном проспективном исследовании (n=35) Choi et al. обнаружили, что РЧА коленного нерва привела к клинически значимому уменьшению боли примерно у 60% пациентов через 6 месяцев наблюдения. Также наблюдалось улучшение функции. Bellini и Barbieri сообщают о серии из 3 пациентов с хроническим болезненным ОА коленного сустава, двое из которых испытали значительную боль и функциональное улучшение после РЧА коленного нерва.

Не существует основанного на доказательствах алгоритма, позволяющего правильно выбирать пациентов, которым будет полезна РЧА коленного нерва. В исследовании, проведенном Choi et al., использовался только один набор диагностических блокад коленчатого нерва с порогом 50% облегчения боли, который считался «положительным ответом». Напротив, в хорошо разработанной литературе, посвященной отбору пациентов для РЧА медиальных ветвей по поводу боли, опосредованной фасетками, указывается, что два набора диагностических блокад нервов медиальных ветвей с порогом снижения боли >80% следует считать «положительным ответом», повышающим положительный прогностический прогноз. значение как значимой боли, так и функциональных результатов до 80-90%. В то время как диагностика фасетко-опосредованной боли может быть сложной задачей, учитывая разнообразие потенциальных генераторов боли в позвоночнике, диагностическая неопределенность гораздо менее вероятна при оценке колена как генератора боли. На самом деле неясно, нужны ли какие-либо диагностические блокады коленчатых нервов, учитывая, что это увеличивает вероятность осложнений и затраты на здравоохранение по сравнению с переходом непосредственно к процедуре абляции. Крайне важно разработать научно обоснованные критерии выбора для РЧА коленного нерва, чтобы оптимизировать клинические результаты и минимизировать затраты на здравоохранение.