Bloqueo del nervio genicular de diagnóstico antes de la ablación por radiofrecuencia para el dolor de osteoartritis de rodilla

La osteoartritis de rodilla (OA) es una de las afecciones y causas de discapacidad más comunes en los adultos mayores, con una prevalencia estimada de síntomas en el 20-30% de las personas mayores de 65 años. El dolor asociado con la artrosis de rodilla puede tener un componente del sistema nervioso central, pero los mediadores químicos del dolor intraarticular, como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el posible dolor isquémico intraarticular debido al vasoespasmo, la compresión mecánica o la irritación del subcondral ricamente inervado hueso, periostio, membrana sinovial y cápsula articular, así como la sensibilización del nervio genicular periférico se han implicado en gran medida.

La OA de rodilla, en general, se trata de manera conservadora con pérdida de peso (cuando esté indicado), fisioterapia, medicamentos analgésicos orales e inyecciones intraarticulares de corticosteroides o ácido hialurónico. Si este enfoque no proporciona un alivio adecuado del dolor y una restauración funcional, se puede ofrecer a los pacientes una artroplastia total de rodilla (TKA), si son candidatos quirúrgicos. Si bien la TKA es generalmente un procedimiento seguro, como cualquier cirugía mayor abierta, se asocia con un riesgo de complicaciones graves; un gran estudio de cohorte de 83.756 pacientes demostró que la incidencia anual de tromboembolismo venoso (0,6 %), infarto de miocardio (0,5 %), accidente cerebrovascular (0,5 %) y una mortalidad a los 90 días (0,7 %) es significativamente mayor que la de la población general . Además, algunos pacientes no son candidatos para la ATR debido a comorbilidades como la obesidad mórbida o la enfermedad cardiopulmonar.

La ablación por radiofrecuencia (RFA, por sus siglas en inglés) para la denervación de la articulación de la rodilla representa una intervención prometedora para los pacientes con artrosis de rodilla dolorosa crónica que han fracasado en el tratamiento conservador y no están dispuestos o no son elegibles para la artroplastia total de rodilla. Durante la RFA, se crea una lesión térmica mediante la aplicación de energía de radiofrecuencia a través de un electrodo colocado en una estructura objetivo. La RFA se ha utilizado para interrumpir las fibras nerviosas nociceptivas aferentes sensoriales que inervan las articulaciones cigapofisarias (facetarias) de la columna vertebral, así como la articulación sacroilíaca, con una excelente reducción del dolor y una mejora funcional cuando se realiza de manera adecuada.

Hasta la fecha, solo hay dos estudios publicados que han investigado la denervación de la articulación de la rodilla mediante RFA para el tratamiento de la OA dolorosa crónica. En un estudio prospectivo aleatorizado (n=35), Choi et al. encontró que la RFA del nervio genicular resultó en una mejoría clínicamente significativa del dolor en aproximadamente el 60% de los pacientes a los 6 meses de seguimiento. También se observó una mejora en la función. Bellini y Barbieri informan una serie de 3 pacientes con OA de rodilla dolorosa crónica, dos de los cuales experimentaron un dolor significativo y una mejoría funcional después de la RFA del nervio genicular.

No se ha establecido un algoritmo basado en la evidencia que proporcione un medio para seleccionar adecuadamente qué pacientes se beneficiarían de la RFA del nervio genicular. En el estudio realizado por Choi et al., solo se utilizó un conjunto de bloqueos nerviosos geniculares de diagnóstico con un umbral del 50% de alivio del dolor para ser considerado una "respuesta positiva". Por el contrario, una bibliografía bien desarrollada sobre la selección de pacientes para la RFA de la rama medial para el dolor mediado por facetas indica que dos conjuntos de bloqueos nerviosos de la rama medial con un umbral de >80 % de reducción del dolor para considerarse una "respuesta positiva" aumentaron la predicción positiva. valor tanto para el dolor significativo como para los resultados funcionales al 80-90%. Si bien el diagnóstico de dolor mediado por facetas puede ser un desafío dada la variedad de posibles generadores de dolor en la columna vertebral, la incertidumbre diagnóstica es mucho menos probable cuando se evalúa la rodilla como generador de dolor. De hecho, no está claro que se necesiten bloqueos diagnósticos de los nervios geniculares dado que esto aumenta el potencial de complicaciones y costos de atención médica en comparación con proceder directamente al procedimiento de ablación. Es vital que se desarrollen criterios de selección basados ​​en la evidencia para la RFA del nervio genicular a fin de optimizar los resultados clínicos y minimizar los costos de atención médica.