Diagnostische geniculaire zenuwblokkade voorafgaand aan radiofrequente ablatie voor artrosepijn in de knie

Artrose van de knie (OA) is een van de meest voorkomende aandoeningen en oorzaken van invaliditeit bij oudere volwassenen, met een geschatte prevalentie van symptomen bij 20-30% van de personen ouder dan 65 jaar. Pijn geassocieerd met knieartrose kan een component van het centrale zenuwstelsel hebben, maar intra-articulaire chemische pijnbemiddelaars zoals Substance P en calcitonine-gen-gerelateerd peptide, mogelijk intra-articulaire ischemische pijn als gevolg van vasospasme, mechanische compressie of irritatie van het rijkelijk geïnnerveerde subchondrale bot, periosteum, synovium en gewrichtscapsule, evenals sensibilisatie van perifere genicular zenuwen zijn grotendeels betrokken.

Knieartrose wordt over het algemeen conservatief behandeld met gewichtsverlies (indien geïndiceerd), fysiotherapie, orale pijnstillende medicatie en intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur. Als deze aanpak niet voldoende pijnverlichting en functioneel herstel biedt, kunnen patiënten een totale knieartroplastiek (TKP) worden aangeboden, als ze chirurgische kandidaten zijn. Hoewel TKA over het algemeen een veilige procedure is, zoals elke grote open operatie, gaat het gepaard met een risico op ernstige complicaties; een grote cohortstudie van 83.756 patiënten toonde aan dat de jaarlijkse incidentie van veneuze trombo-embolie (0,6%), myocardinfarct (0,5%), beroerte (0,5%) en mortaliteit na 90 dagen (0,7%) allemaal significant hoger was dan bij de algemene bevolking . Bovendien komen sommige patiënten niet in aanmerking voor een TKP vanwege comorbiditeiten zoals morbide obesitas of hart- en vaatziekten.

Radiofrequente ablatie (RFA) voor denervatie van het kniegewricht is een veelbelovende interventie voor patiënten met chronische pijnlijke artrose van de knie bij wie conservatief management heeft gefaald en die niet bereid zijn of niet in aanmerking komen voor een TKP. Tijdens RFA wordt een thermische laesie gecreëerd door radiofrequente energie toe te passen via een elektrode die op een doelstructuur is geplaatst. RFA is gebruikt om sensorische afferente nociceptieve zenuwvezels te verstoren die de zygapophyseale (facet) gewrichten van de wervelkolom en het sacro-iliacale gewricht voorzien van uitstekende pijnvermindering en functionele verbetering wanneer het op de juiste manier wordt uitgevoerd.

Tot op heden zijn er slechts twee gepubliceerde studies die denervatie van het kniegewricht door RFA hebben onderzocht voor de behandeling van chronische pijnlijke artrose. In een gerandomiseerde prospectieve studie (n=35) hebben Choi et al. ontdekte dat RFA van de nervus genicularis resulteerde in klinisch betekenisvolle pijnverbetering bij ongeveer 60% van de patiënten na 6 maanden follow-up. Verbetering van de functie werd ook waargenomen. Bellini en Barbieri rapporteren een reeks van 3 patiënten met chronische pijnlijke artrose van de knie, van wie er twee betekenisvolle pijn en functionele verbetering ervoeren na RFA van de nervus genicularis.

Er is geen evidence-based algoritme vastgesteld dat een manier biedt om op de juiste manier te selecteren welke patiënten baat zouden hebben bij RFA van de nervus genicularis. In de studie uitgevoerd door Choi et al. werd slechts één set diagnostische geniculaire zenuwblokkades gebruikt met een drempel van 50% pijnverlichting om als een "positieve respons" te worden beschouwd. Daarentegen geeft een goed ontwikkelde literatuur met betrekking tot de selectie van patiënten voor RFA van de mediale tak voor facetgemedieerde pijn aan dat twee sets diagnostische zenuwblokkades van de mediale tak met een drempel van> 80% pijnvermindering om als een "positieve respons" te worden beschouwd, de positieve voorspellende waarde verhoogden. waarde voor zowel betekenisvolle pijn als functionele uitkomsten tot 80-90%. Hoewel de diagnose van facetgemedieerde pijn een uitdaging kan zijn, gezien de verscheidenheid aan potentiële pijngeneratoren in de wervelkolom, is diagnostische onzekerheid veel minder waarschijnlijk bij het evalueren van de knie als pijngenerator. In feite is het onduidelijk of er diagnostische blokkades van de geniculaire zenuwen nodig zijn, aangezien dit de kans op complicaties en kosten voor de gezondheidszorg verhoogt in vergelijking met het rechtstreeks doorgaan naar de ablatieprocedure. Het is van vitaal belang dat er evidence-based selectiecriteria worden ontwikkeld voor RFA van de nervus genicularis om de klinische resultaten te optimaliseren en de kosten voor de gezondheidszorg te minimaliseren.