Kardio-respiratoriske hændelser og inflammatorisk respons efter primær immunisering hos præmature spædbørn

Baggrund: Immunisering med den pentavalente vaccine Difteri-Stivkrampe-Acellulær pertussis-Inaktiveret poliomyelitis-Haemophilus influenzae type b (DTPa-IPV-Hib) ved to måneders alderen vides at være forbundet med hjerte- og respiratoriske hændelser (CRE), såsom apnø. og bradykardi hos 11 til 47 % af for tidligt fødte børn [1,2]

Metoder: Denne randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelse blev udført på den neonatale intensivafdeling på Sainte-Justine University Hospital (Montreal, QC, Canada) over en periode på fjorten måneder (februar 2010 - marts 2011). Undersøgelsen blev godkendt af CHU Sainte-Justine institutionelle etiske komité for kliniske studier. Der blev indhentet skriftligt informeret forældresamtykke for alle spædbørn.

De indgivne vacciner var: Difteri-Stivkrampe-Acellulær pertussis-Inaktiveret polio-Haemophilus influenzae type B (DTaP-IPV-HIB: Pediacel® 0,5 ml) og pneumokokkonjugat 10-valent vaccine (Synflorix® 0,5 ml). De to vacciner blev administreret af sygeplejersker intramuskulært i den anterolaterale region af hvert lår.

Ved indskrivningen blev patienterne randomiseret af apoteket (investigator blindet) i to grupper: undersøgelsesgruppen modtog oral ibuprofen (Advil® Pediatric dråber til spædbørn < 3 måneder gamle; Wyeth-Ayerst 40 mg/ml, DIN 2242522) 5 mg/ kg/dosis som anbefalet af producenten (Ibuprofen; n=28):http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails.

Kontrolgruppen modtog en oral placebo (Placebo; n=28). Placeboen blev fremstillet af CHU Sainte-Justine-apoteket og var sammensat af natriumstearat 0,25 g + lactose 0,5 g + 15 ml simpel sirup med en målt osmolaritet på ca. 750 mosml/kg. Lægemidlerne blev administreret af sygeplejersker i en uigennemsigtig sprøjte 30 minutter før immunisering og derefter 8 og 16 timer efter immuniseringen i i alt 3 doser.

Cardio-respiratorisk overvågning og optagelser blev udført i alle patienter kontinuerligt i 72 timer, begyndende 24 timer før og fortsatte indtil 48 timer efter immunisering (figur 1). Overvågningssporinger blev udskrevet, og CRE blev udtrukket og sammenlignet med sygeplejerskers overvågning noteret i et separat ark. Disse analyser blev udført af to forskellige operatører: en medicinsk fellow (WBJ) og en forskningssygeplejerske. Resultaterne blev diskuteret, og der blev indgået en aftale mellem operatørerne i alle tilfælde af uoverensstemmelse. Den registrerede CRE inkluderede: bradykardi (et 33 % fald i baseline puls i mindst 4 sekunder eller en puls ≤ 80 bpm), desaturationer (10 % reduktion i baseline mætning) og apnø (åndedrætspause på mindst 20 sekunder, eller en respirationspause på 15 sekunder i forbindelse med en bradykardi).

Total CRE blev udtrykt som det gennemsnitlige antal hændelser (desaturering + apnøer + bradykardi) / 24 timer. Δ Total CRE / patient / 24 timer blev defineret som forskellen mellem det gennemsnitlige antal hændelser / 24 timer observeret før vs. efter immunisering for hver patient. Biografiske data, mødre- og graviditetsdata og spædbørnsmedicinske data (basislinjepuls, temperatur og ventilationsvarighed) blev også indsamlet for hver patient.

To kommenterede polysomnografier blev udført for alle patienter med et AURA PSG GRASS ambulant og trådløst system. Hver polysomnografi havde en varighed på 2,5 timer: den første blev udført ved indskrivning (dagen før immunisering), og den anden blev udført 18 til 24 timer efter immunisering. Patienterne blev placeret komfortabelt i et miljø med reduceret taktil, auditiv og lysende stimulering, og hjerteelektroderne, oximeteret og abdominal respirationsdetektor blev placeret. Polysomnografierne blev kommenteret af forskningssygeplejersken eller medicinsk fellow (WBJ) i hele optagelsernes varighed, og analysen blev udført af holdet af Pr Pladys (Rennes, Frankrig).

CRP og prostaglandin E2 blev målt som systemiske markører for inflammation. Blodprøver for CRP-niveauer blev taget på samme tid (0,5 ml/prøve i mikrorør med lithiumheparin og gelbarriere) og analyseret ved immunoturbidimetrisk dosering (Sainte-Justine University Hospital Biochemistry laboratorium). Kapillærblodprøver (0,5 ml/prøve) blev opsamlet i et EDTA-belagt rør 30-60 minutter før immuniseringen og 18 timer efter. 10 µM indomethacin blev tilsat til hvert rør inden for 30 minutter efter prøvetagning for at inhibere igangværende PG-syntese af blodplader. Efter centrifugering blev plasma frosset (-80ºC) indtil analyse. Plasma-PGE2-koncentration blev bestemt ved ELISA (PGE2 Parameter Assay-kit; R- og D-systemer, #KGE004B; intra- og inter-assay-variabilitet på henholdsvis 6,7 % og 10,6 %).

Alle blodprøver blev taget efter saccharoseadministration som rutinemæssig praksis på NICU. De blev også taget samtidig med en rutinemæssig blodprøve, der allerede var planlagt for patienterne. Δ CRP og Δ PGE2 blev henholdsvis defineret som forskellen mellem CRP og PGE2 niveauer før og efter immunisering.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS (v20.0 til Windows). Alle variabler blev testet for normalfordeling ved hjælp af Shapiro-Wilk normalitetstesten. Når normalfordelt (parametrisk), blev data præsenteret som middel ± standardafvigelse ved anvendelse af envejs-variansanalyse (ANOVA) og Bonferroni post hoc-test. Ikke-parametriske data blev analyseret ved brug af Kruskall-Wallis med Dunn post-test. HRV-parametre blev analyseret ved parret eller uparret Student's t-test eller Wilcoxon w-test og Mann-Whitney u-test efter behov. Korrelationer mellem ikke-parametriske data blev analyseret ved hjælp af Spearmen-testen. Det tosidede signifikansniveau blev sat til 0,05.

Prøvestørrelsesberegningen (26 patienter påkrævet i hver gruppe) var baseret på en 40 % forekomst af CRE efter vaccination [1,2] og med den hypotese, at ibuprofen vil reducere denne forekomst fra 40 % til 15 % (α på 0,05 og en effekt på 80 %).

En post-hoc analyse blev udført for at identificere præimmuniseringsegenskaberne for de præmature spædbørn, som øgede deres CRE på mere end 1 SD.