Zdarzenia sercowo-oddechowe i odpowiedź zapalna po szczepieniu pierwotnym u wcześniaków

Wstęp: Immunizacja pięciowalentną szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi bezkomórkowemu, inaktywowanej poliomyelitis i Haemophilus influenzae typu b (DTPa-IPV-Hib) w wieku dwóch miesięcy wiąże się ze zdarzeniami krążeniowo-oddechowymi (CRE), takimi jak bezdech i bradykardię u 11 do 47% wcześniaków [1,2]

Metody: To randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie przeprowadzono na oddziale intensywnej terapii noworodków Szpitala Uniwersyteckiego Sainte-Justine (Montreal, QC, Kanada) przez okres czternastu miesięcy (luty 2010 – marzec 2011). Badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną Komisję Etyki ds. Badań Klinicznych CHU Sainte-Justine. Pisemną świadomą zgodę rodziców uzyskano dla wszystkich niemowląt.

Podano szczepionki: Błonica-Tężec-Bezkomórkowa Krztusiec-Inaktywowana polio-Haemophilus influenzae typ B (DTaP-IPV-HIB: Pediacel® 0,5ml) oraz pneumokokowa skoniugowana 10-walentna szczepionka (Synflorix® 0,5ml). Dwie szczepionki zostały podane przez pielęgniarki domięśniowo w przednio-boczną część każdego uda.

W momencie włączenia pacjenci zostali losowo przydzieleni przez aptekę (zaślepienie badacza) do dwóch grup: grupa badana otrzymywała doustnie ibuprofen (Advil® Pediatric krople dla niemowląt < 3 miesiąca życia; Wyeth-Ayerst 40 mg/ml, DIN 2242522) 5 mg/ kg/dawkę zgodnie z zaleceniami producenta (Ibuprofen; n=28): http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails.

Grupa kontrolna otrzymywała doustne placebo (Placebo; n=28). Placebo zostało przygotowane przez aptekę CHU Sainte-Justine i składało się ze stearynianu sodu 0,25 g + 0,5 g laktozy + 15 ml prostego syropu o zmierzonej osmolarności około 750 mosml/kg. Leki były podawane przez pielęgniarki w nieprzezroczystej strzykawce 30 minut przed immunizacją, a następnie 8 i 16 godzin po immunizacji w sumie 3 dawki.

Monitorowanie i rejestrację układu sercowo-oddechowego prowadzono u wszystkich pacjentów w sposób ciągły przez 72 godziny, rozpoczynając 24 godziny przed i kontynuując do 48 godzin po immunizacji (ryc. 1). Wydrukowano wykresy monitorowania, wyodrębniono CRE i porównano z obserwacją pielęgniarek odnotowaną w osobnym arkuszu. Analizy te zostały przeprowadzone przez dwóch różnych operatorów: lekarza (WBJ) i pielęgniarkę badawczą. Wyniki zostały omówione i osiągnięto porozumienie między operatorami w przypadku niezgodności. Zarejestrowane CRE obejmowały: bradykardię (spadek wyjściowej częstości akcji serca o 33% przez co najmniej 4 sekundy lub tętno ≤ 80 uderzeń na minutę), desaturację (spadek wyjściowej saturacji o 10%) i bezdech (przerwa w oddychaniu trwająca co najmniej 20 sekund, lub pauza oddechowa trwająca 15 sekund związana z bradykardią).

Całkowite CRE wyrażono jako średnią liczbę zdarzeń (desaturacja + bezdechy + bradykardia) / 24 godziny. Δ Całkowite CRE/pacjenta/24 godziny zdefiniowano jako różnicę między średnią liczbą zdarzeń/24 godziny obserwowanych przed i po immunizacji dla każdego pacjenta. Dla każdego pacjenta zebrano również dane biograficzne, dane dotyczące matki i ciąży oraz dane medyczne niemowląt (wyjściowe tętno, temperatura i czas trwania wentylacji).

U wszystkich pacjentów z ambulatoryjnym i bezprzewodowym systemem AURA PSG GRASS wykonano dwie polisomnografie z adnotacjami. Każda polisomnografia trwała 2,5 godziny: pierwsza została przeprowadzona podczas rejestracji (dzień przed immunizacją), a druga została przeprowadzona 18 do 24 godzin po immunizacji. Pacjentów wygodnie ułożono w środowisku o ograniczonej stymulacji dotykowej, słuchowej i świetlnej, a także umieszczono elektrody sercowe, pulsoksymetr i detektor oddechu brzusznego. Polisomnografie były opatrzone adnotacjami przez pielęgniarkę badawczą lub pracownika medycznego (WBJ) przez cały czas trwania nagrań, a analizę przeprowadził zespół Pr Pladys (Rennes, Francja).

Zmierzono CRP i prostaglandynę E2 jako ogólnoustrojowe markery stanu zapalnego. W tym samym czasie pobierano próbki krwi na poziomy CRP (0,5 ml/próbkę w mikroprobówce z heparyną litową i barierą żelową) i analizowano za pomocą dawki immunoturbidymetrycznej (laboratorium biochemiczne Szpitala Uniwersyteckiego Sainte-Justine). Próbki krwi włośniczkowej (0,5 ml/próbkę) zebrano do probówki pokrytej EDTA 30-60 minut przed immunizacją i 18 godzin po. Do każdej probówki dodano 10 µM indometacyny w ciągu 30 minut od pobrania próbki w celu zahamowania trwającej syntezy PG przez płytki krwi. Po odwirowaniu osocze zamrażano (-80ºC) do czasu analizy. Stężenie PGE2 w osoczu określono metodą ELISA (zestaw PGE2 Parameter Assay; systemy R i D, #KGE004B; zmienność wewnątrz- i między-testowa wynosząca odpowiednio 6,7% i 10,6%).

Wszystkie próbki krwi pobrano po podaniu sacharozy zgodnie z rutynową praktyką na OIOM-ie dla noworodków. Zostały one również pobrane w tym samym czasie, co rutynowe badanie krwi, które zostało już zaplanowane dla pacjentów. Δ CRP i Δ PGE2 zdefiniowano odpowiednio jako różnicę między poziomami CRP i PGE2 przed i po immunizacji.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu SPSS (v20.0 dla Windows). Wszystkie zmienne testowano pod kątem rozkładu normalnego za pomocą testu normalności Shapiro-Wilka. W przypadku rozkładu normalnego (parametrycznego) dane przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe, stosując jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA) i test post hoc Bonferroniego. Dane nieparametryczne analizowano za pomocą post-testu Kruskalla-Wallisa z Dunnem. Parametry HRV analizowano za pomocą sparowanego lub niesparowanego testu t-Studenta lub testu w Wilcoxona i testu u Manna-Whitneya, odpowiednio. Korelacje między danymi nieparametrycznymi analizowano za pomocą testu Spearmena. Poziom istotności dwustronnej ustalono na 0,05.

Obliczenie wielkości próby (wymagane 26 pacjentów w każdej grupie) opierało się na 40% częstości występowania CRE po szczepieniu [1,2] oraz przy założeniu, że ibuprofen zmniejszy tę częstość z 40% do 15% (α 0,05 i moc 80%).

Przeprowadzono analizę post-hoc w celu zidentyfikowania charakterystyki przedimmunizacyjnej wcześniaków, u których CRE zwiększyło się o więcej niż 1 SD.