Eventos cardiorrespiratórios e resposta inflamatória após imunização primária em prematuros

Introdução: Sabe-se que a imunização com a vacina pentavalente Difteria-Tétano-Pertussis acelular-Poliomielite inativada-Haemophilus influenzae tipo b (DTPa-IPV-Hib) aos dois meses de idade está associada a eventos cardiorrespiratórios (CRE), como apnéia e bradicardia, em 11 a 47% dos prematuros [1,2]

Métodos: Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo foi conduzido na unidade de terapia intensiva neonatal do Sainte-Justine University Hospital (Montreal, QC, Canadá) durante um período de quatorze meses (fevereiro de 2010 - março de 2011). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Estudos Clínicos da instituição CHU Sainte-Justine. O consentimento informado por escrito dos pais foi obtido para todas as crianças.

As vacinas administradas foram: Difteria-Tétano-Pertussis acelular-Pólio inativado-Haemophilus influenzae tipo B (DTaP-IPV-HIB: Pediacel® 0,5ml) e a vacina pneumocócica conjugada 10 valente (Synflorix® 0,5ml). As duas vacinas foram aplicadas por enfermeiras por via intramuscular na região anterolateral de cada coxa.

Na inscrição, os pacientes foram randomizados pela farmácia (investigador cego) em dois grupos: o grupo de estudo recebeu ibuprofeno oral (Advil® gotas pediátricas para bebês < 3 meses de idade; Wyeth-Ayerst 40 mg/ml, DIN 2242522) 5 mg/ kg/dose conforme recomendado pelo fabricante (ibuprofeno; n=28):http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails.

O grupo controle recebeu placebo oral (Placebo; n=28). O placebo foi preparado pela farmácia do CHU Sainte-Justine e era composto por estearato de sódio 0,25g + lactose 0,5g + 15 ml de xarope simples, com osmolaridade medida em torno de 750 mosml/kg. As drogas foram administradas por enfermeiras em uma seringa opaca 30 minutos antes da imunização, e depois 8 e 16 horas após a imunização em um total de 3 doses.

Monitoramento e registros cardiorrespiratórios foram realizados em todos os pacientes continuamente por 72 horas, começando 24 horas antes e continuando até 48 horas após a imunização (Figura 1). Traçados de monitoramento foram impressos e CRE foram extraídos e comparados com a vigilância dos enfermeiros anotada em folha separada. Essas análises foram realizadas por dois operadores diferentes: um médico bolsista (WBJ) e uma enfermeira pesquisadora. Os resultados foram discutidos e um acordo foi alcançado entre os operadores em quaisquer instâncias de discordância. O CRE registrado incluiu: bradicardia (uma redução de 33% na frequência cardíaca basal por pelo menos 4 segundos ou uma frequência cardíaca ≤ 80 bpm), dessaturações (redução de 10% na saturação basal) e apneia (pausa respiratória de pelo menos 20 segundos, ou uma pausa respiratória de 15 segundos associada a uma bradicardia).

O CRE total foi expresso como o número médio de eventos (dessaturação + apnéias + bradicardia) / 24 horas. O Δ CRE total/paciente/24 horas foi definido como a diferença entre o número médio de eventos/24 horas observado antes vs. após a imunização para cada paciente. Dados biográficos, dados maternos e da gravidez e dados médicos infantis (frequência cardíaca basal, temperatura e duração da ventilação) também foram coletados para cada paciente.

Duas polissonografias anotadas foram realizadas para todos os pacientes com um sistema AURA PSG GRASS ambulatorial e sem fio. Cada polissonografia teve duração de 2,5 horas: a primeira foi realizada no momento da inscrição (um dia antes da imunização) e a segunda foi realizada 18 a 24 horas após a imunização. Os pacientes foram acomodados confortavelmente em ambiente com reduzida estimulação tátil, auditiva e luminosa, sendo colocados os eletrodos cardíacos, oxímetro e detector de respiração abdominal. As polissonografias foram anotadas pelo enfermeiro pesquisador ou bolsista médico (WBJ) durante toda a duração das gravações, e a análise foi realizada pela equipe do Pr Pladys (Rennes, França).

PCR e prostaglandina E2 foram medidos como marcadores sistêmicos de inflamação. Amostras de sangue para os níveis de PCR foram coletadas ao mesmo tempo (0,5ml/amostra em microtubo com heparina de lítio e barreira de gel) e analisadas por dosagem imunoturbidimétrica (laboratório de Bioquímica do Hospital Universitário Sainte-Justine). Amostras de sangue capilar (0,5ml/amostra) foram coletadas em um tubo revestido com EDTA 30-60 min antes da imunização e 18h após. 10 µM de indometacina foram adicionados a cada tubo dentro de 30 minutos após a amostragem, a fim de inibir a síntese contínua de PG pelas plaquetas. Após a centrifugação, o plasma foi congelado (-80ºC) até a análise. A concentração plasmática de PGE2 foi determinada por ELISA (kit de Ensaio de Parâmetros de PGE2; sistemas R e D, #KGE004B; variabilidade intra- e inter-ensaio de 6,7% e 10,6%, respectivamente).

Todas as amostras de sangue foram coletadas após a administração de sacarose de acordo com a prática de rotina na UTIN. Eles também foram feitos ao mesmo tempo de um exame de sangue de rotina já planejado para os pacientes. Δ PCR e Δ PGE2 foram definidos, respectivamente, como a diferença entre os níveis de PCR e PGE2 antes e depois da imunização.

A análise estatística foi realizada usando SPSS (v20.0 para Windows). Todas as variáveis ​​foram testadas para distribuição normal usando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Quando distribuídos normalmente (paramétricos), os dados foram apresentados como média ± desvio padrão, aplicando-se análise de variância (ANOVA) de uma via e teste post hoc de Bonferroni. Os dados não paramétricos foram analisados ​​por meio do pós-teste de Kruskall-Wallis com Dunn. Os parâmetros da VFC foram analisados ​​pelo teste t de Student pareado ou não pareado, teste w de Wilcoxon e teste u de Mann-Whitney, conforme apropriado. As correlações entre os dados não paramétricos foram analisadas por meio do teste de Spearmen. O nível de significância bilateral foi estabelecido em 0,05.

O cálculo do tamanho da amostra (26 pacientes necessários em cada grupo) foi baseado em uma incidência de 40% de CRE pós-vacinação [1,2] e com a hipótese de que o ibuprofeno diminuirá essa incidência de 40% para 15% (α de 0,05 e uma potência de 80%).

Uma análise post-hoc foi realizada para identificar as características pré-imunização dos prematuros que aumentaram seu CRE em mais de 1 DP.