Eventi cardiorespiratori e risposta infiammatoria dopo l'immunizzazione primaria nei neonati pretermine

Sfondo: l'immunizzazione con il vaccino pentavalente Difterite-Tetano-Pertosse acellulare-Poliomielite inattivata-Haemophilus influenzae di tipo b (DTPa-IPV-Hib) a due mesi di età è nota per essere associata a eventi cardiorespiratori (CRE), come l'apnea e bradicardia, nell'11-47% dei neonati pretermine [1,2]

Metodi: Questo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo è stato condotto nell'unità di terapia intensiva neonatale dell'ospedale universitario Sainte-Justine (Montreal, QC, Canada) per un periodo di quattordici mesi (febbraio 2010 - marzo 2011). Lo studio è stato approvato dal comitato etico istituzionale CHU Sainte-Justine per gli studi clinici. Per tutti i bambini è stato ottenuto il consenso informato scritto dei genitori.

I vaccini somministrati erano: Difterite-Tetano-Pertosse acellulare-Polio inattivato-Haemophilus influenzae tipo B (DTaP-IPV-HIB: Pediacel® 0,5 ml) e il vaccino pneumococcico coniugato 10-valente (Synflorix® 0,5 ml). I due vaccini sono stati somministrati da infermieri per via intramuscolare nella regione anterolaterale di ciascuna coscia.

Al momento dell'arruolamento, i pazienti sono stati randomizzati dalla farmacia (sperimentatore in cieco) in due gruppi: il gruppo di studio ha ricevuto ibuprofene per via orale (Advil® Pediatric gocce per neonati < 3 mesi di età; Wyeth-Ayerst 40 mg/ml, DIN 2242522) 5 mg/ kg/dose come raccomandato dal produttore (ibuprofene; n=28): http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails.

Il gruppo di controllo ha ricevuto un placebo orale (Placebo; n=28). Il placebo è stato preparato dalla farmacia CHU Sainte-Justine ed era composto da sodio stearato 0,25 g + lattosio 0,5 g + 15 ml di sciroppo semplice, con un'osmolarità misurata di circa 750 mosml/kg. I farmaci sono stati somministrati dagli infermieri in una siringa opaca 30 minuti prima dell'immunizzazione, e poi a 8 e 16 ore dopo l'immunizzazione per un totale di 3 dosi.

Il monitoraggio e le registrazioni cardio-respiratorie sono state eseguite in tutti i pazienti ininterrottamente per 72 ore, iniziando 24 ore prima e continuando fino a 48 ore dopo l'immunizzazione (Figura 1). I tracciati di monitoraggio sono stati stampati e le CRE sono state estratte e confrontate con la sorveglianza degli infermieri annotata in un foglio separato. Queste analisi sono state eseguite da due diversi operatori: un borsista medico (WBJ) e un'infermiera ricercatrice. I risultati sono stati discussi e si è raggiunto un accordo tra gli operatori in caso di discordanza. La CRE registrata includeva: bradicardia (una diminuzione del 33% della frequenza cardiaca basale per almeno 4 secondi o una frequenza cardiaca ≤ 80 bpm), desaturazioni (diminuzione del 10% della saturazione basale) e apnea (pausa respiratoria di almeno 20 secondi, o una pausa respiratoria di 15 secondi associata a bradicardia).

La CRE totale è stata espressa come numero medio di eventi (desaturazione + apnee + bradicardia) / 24 ore. Δ La CRE totale/paziente/24 ore è stata definita come la differenza tra il numero medio di eventi/24 ore osservati prima e dopo l'immunizzazione per ciascun paziente. Per ogni paziente sono stati raccolti anche dati biografici, dati materni e di gravidanza e dati medici del neonato (frequenza cardiaca al basale, temperatura e durata della ventilazione).

Sono state eseguite due polisonnografie annotate per tutti i pazienti con un sistema ambulatoriale e wireless AURA PSG GRASS. Ogni polisonnografia ha avuto una durata di 2,5 ore: la prima è stata condotta al momento dell'arruolamento (il giorno prima dell'immunizzazione), e la seconda è stata condotta da 18 a 24 ore dopo l'immunizzazione. I pazienti sono stati sistemati comodamente in un ambiente con ridotta stimolazione tattile, uditiva e luminosa e sono stati posizionati gli elettrodi cardiaci, l'ossimetro e il rilevatore della respirazione addominale. Le polisonnografie sono state annotate dall'infermiere ricercatore o borsista medico (WBJ) per tutta la durata delle registrazioni, e l'analisi è stata eseguita dal team di Pr Pladys (Rennes, Francia).

CRP e prostaglandina E2 sono stati misurati come marcatori sistemici di infiammazione. Contemporaneamente sono stati prelevati campioni di sangue per i livelli di CRP (0,5 ml/campione in microprovetta con eparina di litio e barriera in gel) e analizzati mediante dosaggio immunoturbidimetrico (laboratorio di biochimica dell'ospedale universitario Sainte-Justine). I campioni di sangue capillare (0,5 ml/campione) sono stati raccolti in una provetta rivestita con EDTA 30-60 minuti prima dell'immunizzazione e 18 ore dopo. 10 µM di indometacina è stata aggiunta a ciascuna provetta entro 30 minuti dal campionamento per inibire la sintesi di PG in corso da parte delle piastrine. Dopo la centrifugazione, il plasma è stato congelato (-80ºC) fino all'analisi. La concentrazione plasmatica di PGE2 è stata determinata mediante ELISA (kit PGE2 Parameter Assay; sistemi R e D, #KGE004B; variabilità intra e inter-dosaggio rispettivamente del 6,7% e del 10,6%).

Tutti i campioni di sangue sono stati prelevati dopo la somministrazione di saccarosio come da pratica di routine in terapia intensiva neonatale. Inoltre sono stati prelevati contemporaneamente a un esame del sangue di routine già programmato per i pazienti. Δ CRP e Δ PGE2 sono stati definiti, rispettivamente, come la differenza tra i livelli di CRP e PGE2 prima e dopo l'immunizzazione.

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS (v20.0 per Windows). Tutte le variabili sono state testate per la distribuzione normale utilizzando il test di normalità di Shapiro-Wilk. Quando sono stati distribuiti normalmente (parametrici), i dati sono stati presentati come media ± deviazione standard, applicando l'analisi della varianza unidirezionale (ANOVA) e il test post hoc di Bonferroni. I dati non parametrici sono stati analizzati utilizzando il post-test di Kruskall-Wallis con Dunn. I parametri HRV sono stati analizzati mediante test t di Student appaiati o non appaiati, o test w di Wilcoxon e test u di Mann-Whitney a seconda dei casi. Le correlazioni tra dati non parametrici sono state analizzate utilizzando il test di Spearmen. Il livello di significatività bilaterale è stato fissato a 0,05.

Il calcolo della dimensione del campione (26 pazienti richiesti in ciascun gruppo) era basato su un'incidenza del 40% di CRE post vaccinazione [1,2] e con l'ipotesi che l'ibuprofene ridurrà questa incidenza dal 40% al 15% (α di 0,05 e una potenza dell'80%).

È stata eseguita un'analisi post-hoc per identificare le caratteristiche pre-immunizzazione dei neonati pretermine che hanno aumentato la loro CRE di oltre 1 SD.