Eventos cardiorrespiratorios y respuesta inflamatoria después de la inmunización primaria en recién nacidos prematuros

Antecedentes: Se sabe que la inmunización con la vacuna pentavalente Difteria-Tétanos-Tos ferina acelular-Poliomielitis inactivada-Haemophilus influenzae tipo b (DTPa-IPV-Hib) a los dos meses de edad está asociada con eventos cardiorrespiratorios (CRE), como la apnea y bradicardia, en 11 a 47% de los bebés prematuros [1,2]

Métodos: Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se realizó en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario Sainte-Justine (Montreal, QC, Canadá) durante un período de catorce meses (febrero de 2010 - marzo de 2011). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional para Estudios Clínicos de CHU Sainte-Justine. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres para todos los bebés.

Las vacunas administradas fueron: difteria-tétanos-tos ferina acelular-poliomielitis inactivada-Haemophilus influenzae tipo B (DTaP-IPV-HIB: Pediacel® 0,5ml) y vacuna antineumocócica conjugada decavalente (Synflorix® 0,5ml). Las dos vacunas fueron administradas por enfermeras por vía intramuscular en la región anterolateral de cada muslo.

En el momento de la inscripción, la farmacia aleatorizó a los pacientes (investigador cegado) en dos grupos: el grupo de estudio recibió ibuprofeno oral (Advil® Pediatric gotas para bebés < 3 meses de edad; Wyeth-Ayerst 40 mg/ml, DIN 2242522) 5 mg/ kg/dosis según lo recomendado por el fabricante (Ibuprofeno; n=28): http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails.

El grupo control recibió un placebo oral (Placebo; n=28). El placebo fue preparado por la farmacia CHU Sainte-Justine y estaba compuesto por estearato de sodio 0,25 g + lactosa 0,5 g + 15 ml de jarabe simple, con una osmolaridad medida de aproximadamente 750 mosml/kg. Los medicamentos fueron administrados por enfermeras en una jeringa opaca 30 minutos antes de la inmunización y luego a las 8 y 16 horas después de la inmunización para un total de 3 dosis.

Se realizaron controles y registros cardiorrespiratorios en todos los pacientes de forma continua durante 72 horas, comenzando 24 horas antes y continuando hasta 48 horas después de la inmunización (Figura 1). Se imprimieron los trazados de seguimiento y se extrajeron los CRE y se compararon con la vigilancia de las enfermeras anotadas en una hoja aparte. Estos análisis fueron realizados por dos operadores diferentes: un becario médico (WBJ) y una enfermera de investigación. Se discutieron los resultados y se llegó a un acuerdo entre los operadores en cualquier caso de discordancia. El CRE registrado incluyó: bradicardia (una disminución del 33 % en la frecuencia cardíaca inicial durante al menos 4 segundos o una frecuencia cardíaca ≤ 80 lpm), desaturaciones (disminución del 10 % en la saturación inicial) y apnea (pausa respiratoria de al menos 20 segundos, o una pausa respiratoria de 15 segundos asociada a una bradicardia).

El CRE total se expresó como el número medio de eventos (desaturación + apneas + bradicardia)/24 horas. Δ CRE total/paciente/24 horas se definió como la diferencia entre el número promedio de eventos/24 horas observado antes y después de la inmunización para cada paciente. También se recopilaron datos biográficos, datos maternos y de embarazo, y datos médicos infantiles (frecuencia cardíaca inicial, temperatura y duración de la ventilación) de cada paciente.

Se realizaron dos polisomnografías anotadas para todos los pacientes con un sistema ambulatorio e inalámbrico AURA PSG GRASS. Cada polisomnografía tuvo una duración de 2,5 horas: la primera se realizó en el momento de la inscripción (el día anterior a la inmunización) y la segunda se realizó de 18 a 24 horas después de la inmunización. Los pacientes fueron acomodados cómodamente en un ambiente con estimulación táctil, auditiva y luminosa reducida, y se colocaron los electrodos cardíacos, el oxímetro y el detector de respiración abdominal. Las polisomnografías fueron anotadas por la enfermera investigadora o el becario médico (WBJ) durante la duración total de las grabaciones, y el análisis fue realizado por el equipo de Pr Pladys (Rennes, Francia).

La PCR y la prostaglandina E2 se midieron como marcadores sistémicos de inflamación. Al mismo tiempo, se tomaron muestras de sangre para los niveles de PCR (0,5 ml/muestra en microtubo con heparina de litio y gel de barrera), y se analizaron mediante dosificación inmunoturbidimétrica (laboratorio de bioquímica del Hospital Universitario Sainte-Justine). Se recogieron muestras de sangre capilar (0,5 ml/muestra) en un tubo revestido con EDTA 30-60 min antes de la inmunización y 18 h después. Se añadió indometacina 10 µM a cada tubo dentro de los 30 min del muestreo para inhibir la síntesis de PG en curso por parte de las plaquetas. Tras la centrifugación, el plasma se congeló (-80ºC) hasta su análisis. La concentración de PGE2 en plasma se determinó mediante ELISA (kit de ensayo de parámetros de PGE2; sistemas R y D, n.° KGE004B; variabilidad intraensayo e interensayo del 6,7 % y el 10,6 % respectivamente).

Todas las muestras de sangre se tomaron después de la administración de sacarosa según la práctica habitual en la UCIN. También se tomaron al mismo tiempo que un análisis de sangre de rutina ya planificado para los pacientes. Δ CRP y Δ PGE2 se definieron, respectivamente, como la diferencia entre los niveles de CRP y PGE2 antes y después de la inmunización.

El análisis estadístico se realizó con SPSS (v20.0 para Windows). Se probó la distribución normal de todas las variables utilizando la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk. Cuando se distribuyeron normalmente (paramétricos), los datos se presentaron como media ± desviación estándar, aplicando un análisis de varianza (ANOVA) de una vía y la prueba post hoc de Bonferroni. Los datos no paramétricos se analizaron mediante la prueba posterior de Kruskall-Wallis con Dunn. Los parámetros de HRV se analizaron mediante la prueba t de Student pareada o no pareada, o la prueba w de Wilcoxon y la prueba u de Mann-Whitney, según corresponda. Las correlaciones entre los datos no paramétricos se analizaron mediante la prueba de Spearmen. El nivel de significación bilateral se fijó en 0,05.

El cálculo del tamaño de la muestra (26 pacientes requeridos en cada grupo) se basó en una incidencia del 40% de CRE post vacunación [1,2] y con la hipótesis de que el ibuprofeno disminuirá esta incidencia del 40% al 15% (α de 0,05 y una potencia del 80%).

Se realizó un análisis post-hoc para identificar las características previas a la inmunización de los recién nacidos prematuros que aumentaron su CRE en más de 1 DE.