Stellat ganglieblok ved hjælp af ultralydsvejledning til behandling af postklipning cerebral vasospasme

Anæstesilægen blev informeret om, at patienterne (Post klipning for cerebral aneurisme) havde neurologisk forringelse (hemiparese, afasi, apraksi, hæmianopi eller omsorgssvigt), eller et fald på ≥ 2 point på Glasgow Coma Scale (GCS), og hos hvem varigheden af symptomerne varede i mindst 1 time. Anæstesilægen blev også informeret, hvis der blev fundet øget cerebral blodgennemstrømningshastighed ved rutinemæssig daglig transkraniel Doppler (TCD) evaluering af sådanne patienter. En cerebral computertomografi (CT)-scanning blev udført på dette tidspunkt for at udelukke ventrikulær dilatation eller enhver anden fokal hjernelæsion, der forklarer de kliniske symptomer. Hos en sådan patient blev det centrale venetryk (CVP) opretholdt på 8-10 mm Hg, og det systoliske blodtryk blev opretholdt mellem 160-200 mm Hg (ved brug af infusion af vasopressorer såsom phenylephrin eller dopamin, hvis nødvendigt). Oral/nasogastrisk nimodipin (60 mg 4 timer) blev fortsat, og hæmoglobin blev holdt på ≥ 10 gm/dl.

Diagnose af vasospasme ved transkraniel Doppler En 2 megahertz (MHz) transkraniel Doppler ultralydssonde blev brugt til at insonere kar gennem det temporale akustiske vindue. Ekstrakraniel indre halspulsåre (ICA) blev insoneret i nakken under anvendelse af en lineær probe på 8-13 MHz. Ved hjælp af transkraniel Doppler (TCD)-probe blev en sporing af bølgeform af Middle Cerebral Artery (MCA) identificeret og bekræftet ved hjælp af standardkriterier. Den maksimale systoliske hastighed og den gennemsnitlige strømningshastighed blev vurderet. Pulsatilitetsindeks og resistivitetsindeks blev vurderet. LINDEGAARD ​​ratio blev beregnet.

Diagnose af vasospasme ved digital subtraktionsangiografi (DSA) Patienterne blev flyttet til digital subtraktionsangiografistue, og en nødsituation cerebral angiografisk undersøgelse blev udført ved hjælp af Philips Allura Xper FD20/10-maskine. Vasospasme blev diagnosticeret på DSA, og kardiameteren blev målt ved det midterste A1-segment af Anterior cerebral artery (ACA) og det midterste M1-segment af Middle Cerebral Artery (MCA). Vasospasme blev klassificeret som mild (<25 %), moderat (25 % til 50 %) eller svær (> 50 %) med hensyn til todimensionel diameter ved henholdsvis midt-A1- og midt-M1-segmentet af ACA og MCA. Placering af vasospasme blev klassificeret som unilateral vs bilateral, enkeltkar involvering vs multiple kar involvering eller diffus vasospasme (bilateral med multiple kar involvering). Parenkymal fyldningstid blev beregnet som tidsforsinkelsen mellem påbegyndelse af kontrastinjektion til udseendet af parenkymal rødme. Venøs sinus-fyldningstid blev beregnet som tidsforsinkelsen mellem påbegyndelsen af ​​kontrastinjektion til fremkomsten af ​​superior sagittal sinus. Efter diagnosticering af vasospasme fik patienterne administreret ultralydsstyret Stellate Ganglion-blok ved hjælp af 10 ml 0,5 % injektion Bupivacaine på samme side af vasospasmen eller siden kontralateralt til det fokale neurologiske underskud.

Ultralydsstyret stellate ganglieblok - teknik Patienterne blev holdt på ryggen med nakken i let hyperekstension. Under aseptiske forhold placeres transduceren på overfladen af ​​halsen i niveau med cervikale (C6) hvirvler. Den indre halsvene, halspulsåren, skjoldbruskkirtlen, luftrøret, C6-hvirvlerne, den tværgående proces af C6, esophagus, longus colli med dens dækkende prævertebrale fascia og spiserør visualiseres. Transduceren blev presset mellem luftrøret og halspulsåren for at trække arterien tilbage lateralt såvel som for at placere transduceren nær longus colli. En 25-gauge Quincke spinal nål blev indsat paratracheal mod midten af ​​longus colli-musklen. Slutpunktet for injektionen var ultralydsbilledet af spidsen af ​​nålen, da den penetrerer den prævertebrale fascia, der dækker longus colli-musklen. Lægemidlet injiceres derefter, og spredning af lægemidlet visualiseres som udspilning af prævertebral fascia omkring longus colli-musklen i realtid.

Postblokvurdering-

• Udvikling af ipsilateralt Horner Syndrom med 5 minutters interval indtil 30 minutter efter blokering for at bekræfte vellykket Stellate Ganglion Block.

30 minutter efter blokeringen vurderes følgende parametre:-

• Neurologisk tilstand (GCS-score, motoriske underskud, afasi, apraksi, hæmianopi eller omsorgssvigt). Vurdering blev foretaget af en blindet neurokirurg.
• Hæmodynamiske parametre: puls, blodtryk
• Transkraniel doppler-måling af flowhastighed i MCA, Pulsatilitetsindeks(PI), Resistivitetsindeks(RI) og LINDEGAARD-forhold.
• Digital subtraktionsangiografi blev gentaget for at måle diameteren af ​​de kar påvirket af vasospasme, ændring i graduering af vasospasme, enhver stigning i kardiameter, parenkymfyldningstid og venøs sinusfyldningstid. Enhver stigning eller reduktion i parenkymal og venøs sinusfyldningstid blev noteret.

Blokfejl - Blok blev betragtet som en fiasko, hvis der ikke var tegn på Horners syndrom efter 30 minutters SGB-blokering.

Ineffektiv Stellate ganglion blokering - Blok blev betragtet som ineffektiv efter 30 minutter af Stellate ganglion blokering

• Hvis der ikke var nogen neurologisk bedring
• Ingen forbedring i transkranielle doppler-fund til normalt niveau eller ingen signifikant ændring i påvirket kardiameter, gradering af vasospasme, parenkymal fyldningstid og venøs sinusfyldningstid i sekundet Digital subtraktionsangiografi Redningshåndtering I tilfælde af ineffektiv blokering fik patienterne intraarteriel nimodipin med en hastighed på 0,1 milligram/minut for en maksimal dosis på 3 milligram/arterie som en redningsforanstaltning.

Efter denne forbedring blev disse patienter overvåget på intensivafdeling (ICU).

Håndtering af patient på intensiv afdeling

• Undgåelse af hypotension. Opretholdelse af systolisk blodtryk (SBP) ved 160-200 mm Hg ved hjælp af vasopressor {(phenylephrin 2-17microgram/Kg/min) og/eller (dopamin-5-10 mikrogram/kg/min)}
• Undgå hypovolæmi, opretholde det centrale venetryk på 8-10 mm Hg
• Vedligeholdelse af hæmoglobin ≥ 9 gram/deciliter
• Oral/nasogastrisk Nimodipin 60mg 4 timer. Klinisk patientforløb blev fulgt. Baseline neurologiske, hæmodynamiske og TCD-parametre blev revurderet af anæstesiologen efter 30 minutter. Patienter med effektiv blokering blev revurderet for neurologisk status og flowhastighedsmålinger med transkraniel doppler 6 timer, 12 timer, 24 timer, 36 timer og 48 timer efter Stellate ganglionblok. Patienter med ineffektiv blokering, som modtog rescue management, blev ikke revurderet for neurologisk status og flowhastighedsmålinger ved brug af transkraniel doppler med forskellige intervaller af anæstesiologen. Men de komplikationer, der opstod hos dem, varigheden af ​​deres ophold på hospitalet og det endelige resultat i form af udskrivelse eller død blev noteret.

Komplikationer af stellate ganglionblok Procedure og lægemiddelrelaterede komplikationer blev noteret.

Komplikationer under hospitalsophold Der blev noteret komplikationer, der opstod i post-stellatganglieblokperioden under hele hospitalsopholdet, bortset fra dem, der skyldes den stellate ganglieblok i sig selv. Varigheden af ​​hospitalsopholdet blev også noteret.