Blocco del ganglio stellato utilizzando la guida ecografica per il trattamento del vasospasmo cerebrale post ritaglio

L'anestesista è stato informato dei pazienti (Post clipping per aneurisma cerebrale) che presentavano un deterioramento neurologico (emiparesi, afasia, aprassia, emianopsia o negligenza) o una diminuzione di ≥ 2 punti sulla scala del coma di Glasgow (GCS) e nei quali la durata del i sintomi sono durati per almeno 1 ora. L'anestesista è stato anche informato se è stato riscontrato un aumento della velocità del flusso sanguigno cerebrale durante la valutazione giornaliera di routine del Doppler transcranico (TCD) di tali pazienti. In questo momento è stata eseguita una tomografia computerizzata cerebrale (TC) per escludere la dilatazione ventricolare o qualsiasi altra lesione cerebrale focale che spieghi i sintomi clinici. In tale paziente la pressione venosa centrale (CVP) è stata mantenuta a 8-10 mm di Hg e la pressione arteriosa sistolica è stata mantenuta tra 160-200 mm Hg (usando l'infusione di vasopressori come fenilefrina o dopamina se necessario). La nimodipina orale/nasogastrica (60 mg ogni 4 ore) è stata continuata e l'emoglobina è stata mantenuta a ≥ 10 gm/dl.

Diagnosi di vasospasmo mediante Doppler transcranico Una sonda ecografica Doppler transcranica da 2 megahertz (MHz) è stata utilizzata per insonizzare i vasi attraverso la finestra acustica temporale. L'arteria carotide interna extracranica (ICA) è stata insonorizzata nel collo utilizzando una sonda lineare di 8-13 MHz. Utilizzando la sonda Transcranial Doppler (TCD), è stato identificato e confermato un tracciato della forma d'onda dell'arteria cerebrale media (MCA) utilizzando criteri standard. Sono state valutate la velocità sistolica di picco e la velocità media del flusso. Sono stati valutati l'indice di pulsatilità e l'indice di resistività. È stato calcolato il rapporto LINDEGAARD.

Diagnosi di vasospasmo mediante angiografia a sottrazione digitale (DSA) I pazienti sono stati spostati nella sala di angiografia a sottrazione digitale ed è stato eseguito uno studio angiografico cerebrale di emergenza utilizzando la macchina Philips Allura Xper FD20/10. Il vasospasmo è stato diagnosticato su DSA e il diametro del vaso è stato misurato al segmento medio A1 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA) e al segmento medio M1 dell'arteria cerebrale media (MCA). Il vasospasmo è stato classificato come lieve (<25%), moderato (dal 25% al ​​50%) o severo (>50%) rispetto al diametro bidimensionale al segmento medio A1 e medio M1 rispettivamente di ACA e MCA. La localizzazione del vasospasmo è stata classificata come unilaterale vs bilaterale, coinvolgimento di un singolo vaso vs coinvolgimento di più vasi o vasospasmo diffuso (bilaterale con coinvolgimento di più vasi). Il tempo di riempimento parenchimale è stato calcolato come il tempo che intercorre tra l'inizio dell'iniezione di contrasto e la comparsa del rossore parenchimale. Il tempo di riempimento del seno venoso è stato calcolato come il tempo che intercorre tra l'inizio dell'iniezione del contrasto e la comparsa del seno sagittale superiore. Dopo la diagnosi di vasospasmo, ai pazienti è stato somministrato un blocco del ganglio stellato ecoguidato utilizzando 10 ml di bupivacaina iniettabile allo 0,5% sullo stesso lato del vasospasmo o sul lato controlaterale al deficit neurologico focale.

Blocco del ganglio stellato ecoguidato - Tecnica I pazienti sono stati mantenuti supini con il collo in leggera iperestensione. In condizioni asettiche, il trasduttore viene posizionato sulla superficie del collo a livello delle vertebre cervicali (C6). Vengono visualizzati la vena giugulare interna, l'arteria carotide, la ghiandola tiroidea, la trachea, le vertebre C6, il processo trasverso di C6, l'esofago, il lungo colli con la fascia prevertebrale di copertura e l'esofago. Il trasduttore è stato premuto tra la trachea e l'arteria carotide per ritrarre lateralmente l'arteria e per posizionare il trasduttore vicino al lungo collo. Un ago spinale Quincke calibro 25 è stato inserito paratracheale verso il centro del muscolo lungo del collo. Il punto finale dell'iniezione era l'immagine ecografica della punta dell'ago mentre penetra nella fascia prevertebrale che copre il muscolo lungo del collo. Il farmaco viene quindi iniettato e la diffusione del farmaco viene visualizzata come distensione della fascia prevertebrale attorno al muscolo lungo del collo in tempo reale.

Valutazione post-blocco-

• Sviluppo della sindrome di Horner omolaterale a intervalli di 5 minuti fino a 30 minuti dopo il blocco per confermare il successo del blocco del ganglio stellato.

A trenta minuti dal blocco vengono valutati i seguenti parametri:

• Condizione neurologica (punteggio GCS, deficit motori, afasia, aprassia, emianopsia o negligenza). La valutazione è stata fatta da un neurochirurgo cieco.
• Parametri emodinamici: frequenza cardiaca, pressione arteriosa
• Misurazione doppler transcranica della velocità del flusso in MCA, indice di pulsatilità (PI), indice di resistività (RI) e rapporto LINDEGAARD.
• L'angiografia digitale a sottrazione è stata ripetuta per misurare il diametro dei vasi affetti da vasospasmo, il cambiamento nella classificazione del vasospasmo, l'eventuale aumento del diametro del vaso, il tempo di riempimento del parenchima e il tempo di riempimento del seno venoso. È stato notato qualsiasi aumento o diminuzione del tempo di riempimento del seno parenchimale e del seno venoso.

Fallimento del blocco: il blocco era considerato un fallimento se non apparivano segni della sindrome di Horner dopo 30 minuti di blocco SGB.

Blocco del ganglio stellato inefficace: il blocco è stato considerato inefficace dopo 30 minuti di blocco del ganglio stellato

• Se non ci fosse alcun miglioramento neurologico
• Nessun miglioramento dei risultati del doppler transcranico a livello normale o nessun cambiamento significativo nel diametro del vaso interessato, classificazione del vasospasmo, tempo di riempimento del parenchima e tempo di riempimento del seno venoso al secondo Angiografia digitale a sottrazione Gestione del salvataggio In caso di blocco inefficace, ai pazienti è stata somministrata nimodipina intra-arteriosa alla velocità di 0,1 milligrammi/minuto per una dose massima di 3 milligrammi/arteria come misura di salvataggio.

A seguito di questo miglioramento, questi pazienti sono stati monitorati in unità di terapia intensiva (ICU).

Gestione del paziente in terapia intensiva

• Evitare l'ipotensione. Mantenimento della pressione arteriosa sistolica (SBP) a 160-200 mm di Hg utilizzando vasopressori {(fenilefrina 2-17 microgrammi/Kg/min) e/o (dopamina-5-10 microgrammi/kg/min)}
• Evitare l'ipovolemia, mantenere la pressione venosa centrale a 8-10 mm di Hg
• Mantenimento dell'emoglobina ≥ 9 grammi/decilitro
• Nimodipina orale/nasogastrica 60 mg ogni 4 ore. Il corso clinico di pazienti è stato seguito. I parametri neurologici, emodinamici e TCD basali sono stati rivalutati dall'anestesista a 30 minuti. I pazienti con blocco efficace sono stati rivalutati per le misurazioni dello stato neurologico e della velocità del flusso mediante Doppler transcranico a 6 ore, 12 ore, 24 ore, 36 ore e 48 ore dopo il blocco del ganglio stellato. I pazienti con blocco inefficace che hanno ricevuto la gestione del salvataggio non sono stati rivalutati per lo stato neurologico e le misurazioni della velocità del flusso utilizzando il Doppler transcranico a vari intervalli dall'anestesista. Tuttavia sono state annotate le complicazioni che si sono verificate in loro, la durata della loro degenza in ospedale e l'esito finale sotto forma di dimissioni o morte.

Complicanze del blocco del ganglio stellato Sono state osservate la procedura e le complicanze correlate al farmaco.

Complicanze durante la degenza ospedaliera Sono state rilevate complicazioni che si sono verificate nel periodo successivo al blocco del ganglio stellato durante l'intera degenza ospedaliera diverse da quelle dovute al blocco del ganglio stellato di per sé. È stata inoltre rilevata la durata della degenza ospedaliera.