Stellat ganglionblock med hjälp av ultraljudsvägledning för behandling av postklippande cerebral vasospasm

Narkosläkaren informerades om att patienterna (Post klippning för cerebral aneurysm) hade neurologisk försämring (hemipares, afasi, apraxi, hemianopi eller försummelse), eller en minskning med ≥ 2 poäng på Glasgow Coma Scale (GCS) och hos vilka varaktigheten av symtomen varade i minst 1 timme. Anestesiologen informerades också om ökad cerebral blodflödeshastighet upptäcktes vid rutinmässig daglig transkraniell doppler (TCD)-utvärdering av sådana patienter. En cerebral datortomografi (CT)-skanning utfördes vid denna tidpunkt för att utesluta ventrikulär dilatation eller någon annan fokal hjärnskada som förklarar de kliniska symptomen. Hos en sådan patient hölls det centrala ventrycket (CVP) vid 8-10 mm Hg och det systoliska blodtrycket upprätthölls mellan 160-200 mm Hg (med infusion av vasopressorer såsom fenylefrin eller dopamin vid behov). Oral/nasogastrisk nimodipin (60 mg 4 timmar) fortsatte och hemoglobinet hölls vid ≥ 10 gm/dl.

Diagnos av vasospasm av transkraniell doppler En 2 megahertz (MHz) transkraniell doppler ultraljudssond användes för att insonera kärl genom det temporala akustiska fönstret. Extracranial Internal Carotid Artery (ICA) insonerades i nacken med användning av en linjär sond på 8-13 MHz. Med hjälp av transkraniell Doppler-sond (TCD) identifierades och bekräftades en spårning av vågformen av mellersta cerebrala artären (MCA) med standardkriterier. Topp systolisk hastighet och medelflödeshastighet bedömdes. Pulsatilitetsindex och resistivitetsindex bedömdes. LINDEGAARD-kvoten beräknades.

Diagnos av vasospasm genom digital subtraktionsangiografi (DSA) Patienterna flyttades till rum för digital subtraktionsangiografi och en akut cerebral angiografisk studie utfördes med Philips Allura Xper FD20/10-maskin. Vasospasm diagnostiserades på DSA och kärldiametern mättes vid mitten av A1-segmentet av den främre cerebrala artären (ACA) och mitten av M1-segmentet av den mellersta cerebrala artären (MCA). Vasospasm klassificerades som mild (<25%), måttlig (25% till 50%) eller svår (>50%) med avseende på tvådimensionell diameter vid mitten av A1 och mitten av M1 segmentet av ACA respektive MCA. Plats för vasospasm klassificerades som unilateral vs bilateral, enkelkärlsinblandning vs multipelkärlsinblandning eller diffus vasospasm (bilateral med multipelkärlsinblandning). Parenkymal fyllningstid beräknades som tidsfördröjningen mellan initiering av kontrastinjektion till uppkomsten av parenkymalt rodnad. Fyllningstiden för venös sinus beräknades som tidsfördröjningen mellan initieringen av kontrastinjektion till uppkomsten av superior sagittal sinus. Efter diagnos av vasospasm administrerades patienterna ultraljudsstyrda Stellate Ganglion block med användning av 10 ml 0,5% injektion bupivacaine på samma sida av vasospasm eller sidan kontralateralt till den fokala neurologiska bristen.

Ultraljudsguidad stellate ganglionblock - teknik Patienterna hölls liggande med nacken i lätt hyperextension. Under aseptiska förhållanden placeras givaren på ytan av halsen i nivå med halskotorna (C6). Den inre halsvenen, halspulsådern, sköldkörteln, luftstrupen, C6-kotor, transversell process av C6, matstrupen, longus colli med dess täckande prevertebrala fascia och matstrupe visualiseras. Transduktorn pressades mellan luftstrupen och halspulsådern för att dra tillbaka artären i sidled såväl som för att placera transduktorn nära longus colli. En 25-gauge Quincke spinalnål sattes in paratracheal mot mitten av longus colli-muskeln. Slutpunkten för injektionen var ultraljudsbilden av nålspetsen när den penetrerar den prevertebrala fascian som täcker longus colli-muskeln. Läkemedlet injiceras sedan och spridningen av läkemedlet visualiseras som utvidgning av prevertebral fascia runt longus colli-muskeln i realtid.

Post Block Assessment-

• Utveckling av ipsilateralt Horners syndrom med 5 minuters intervall till 30 minuter efter blockering för att bekräfta framgångsrikt Stellate Ganglion Block.

Trettio minuter efter blockeringen utvärderas följande parametrar:-

• Neurologiskt tillstånd (GCS-poäng, motoriska underskott, afasi, apraxi, hemianopi eller försummelse). Bedömningen gjordes av en blindad neurokirurg.
• Hemodynamiska parametrar: hjärtfrekvens, blodtryck
• Transkraniell dopplermätning av flödeshastighet i MCA, Pulsatilitetsindex(PI), Resistivitetsindex(RI) och LINDEGAARD-förhållande.
• Digital subtraktionsangiografi upprepades för att mäta diametern på de kärl som påverkats av vasospasm, förändring i gradering av vasospasm, eventuell ökning av kärldiameter, parenkymal fyllningstid och venös sinusfyllningstid. Varje ökning eller minskning av fyllningstiden för parenkymal och venös sinus noterades.

Block Failure- Block ansågs vara ett misslyckande om inga tecken på Horners syndrom visade sig efter 30 minuters SGB-blockering.

Ineffektivt Stellate ganglionblock - Block ansågs ineffektivt efter 30 minuter med Stellate ganglionblock

• Om det inte fanns någon neurologisk förbättring
• Ingen förbättring av transkraniell dopplerfynd till normal nivå eller ingen signifikant förändring av påverkad kärldiameter, gradering av vasospasm, parenkymal fyllningstid och venös sinusfyllningstid i sekunden Digital subtraktionsangiografi Räddningshantering Vid ineffektiv blockering fick patienterna intraarteriellt nimodipin med en hastighet av 0,1 milligram/minut för en maximal dos på 3 milligram/artär som en räddningsåtgärd.

Efter denna förbättring övervakades dessa patienter på intensivvårdsavdelningen (ICU).

Hantering av patienten på intensivvårdsavdelningen

• Undvikande av hypotoni. Upprätthållande av systoliskt blodtryck (SBP) vid 160-200 mm Hg med vasopressor {(fenylefrin 2-17 mikrogram/Kg/min) och/eller (dopamin-5-10 mikrogram/kg/min)}
• Undvikande av hypovolemi, bibehåll centralt ventryck vid 8-10 mm Hg
• Underhåll av hemoglobin ≥ 9 gram/deciliter
• Oral/nasogastrisk Nimodipin 60mg 4 timmar. Det kliniska förloppet hos patienterna följdes. Grundlinje för neurologiska, hemodynamiska och TCD-parametrar omvärderades av anestesiologen efter 30 minuter. Patienter med effektiv blockering omvärderades för neurologisk status och mätningar av flödeshastighet med transkraniell doppler 6 timmar, 12 timmar, 24 timmar, 36 timmar och 48 timmar efter Stellate ganglionblockering. Patienter med ineffektiv blockering som fick räddningshantering utvärderades inte för neurologisk status och mätningar av flödeshastighet med hjälp av transkraniell doppler vid olika intervall av anestesiologen. Men de komplikationer som uppstod hos dem, varaktigheten av deras vistelse på sjukhuset och det slutliga resultatet i form av utskrivning eller död noterades.

Komplikationer av stellate ganglion block Procedur och läkemedelsrelaterade komplikationer noterades.

Komplikationer under sjukhusvistelse Andra komplikationer som inträffade under perioden efter stellate ganglionblocket under hela sjukhusvistelsen än de som berodde på stellate ganglionblocket i sig noterades. Varaktigheten av sjukhusvistelsen noterades också.