Blok zwoju gwiaździstego za pomocą wskazówek ultradźwiękowych w leczeniu skurczu naczyń mózgowych po wycięciu

Anestezjologa poinformowano o pacjentach (po zabiegu klipsowania tętniaka mózgu) z pogorszeniem stanu neurologicznego (niedowład połowiczy, afazja, apraksja, porażenie połowicze lub zaniedbanie) lub zmniejszeniem o ≥ 2 punkty w skali Glasgow (GCS), u których czas trwania objawy utrzymywały się przez co najmniej 1 godzinę. Poinformowano również anestezjologa, jeśli podczas rutynowej codziennej oceny przezczaszkowej Dopplera (TCD) u takich pacjentów stwierdzono zwiększoną prędkość przepływu krwi w mózgu. W tym czasie wykonano tomografię komputerową (CT) mózgu, aby wykluczyć poszerzenie komór lub jakiekolwiek inne ogniskowe uszkodzenie mózgu wyjaśniające objawy kliniczne. U takiego pacjenta ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) utrzymywano na poziomie 8-10 mm Hg, a skurczowe ciśnienie krwi w zakresie 160-200 mm Hg (w razie potrzeby stosując wlewy środków wazopresyjnych, takich jak fenylefryna lub dopamina). Kontynuowano podawanie nimodypiny doustnie/nosowo-żołądkowo (60 mg co 4 godziny), a stężenie hemoglobiny utrzymywało się na poziomie ≥ 10 gm/dl.

Diagnoza skurczu naczyń za pomocą przezczaszkowego dopplera Przezczaszkowa sonda ultrasonograficzna dopplerowska o częstotliwości 2 megaherców (MHz) została użyta do naświetlenia naczyń przez skroniowe okno akustyczne. Zewnątrzczaszkową tętnicę szyjną wewnętrzną (ICA) naświetlono w szyi za pomocą sondy liniowej 8-13 MHz. Za pomocą przezczaszkowej sondy dopplerowskiej (TCD) zidentyfikowano przebieg fali tętnicy środkowej mózgu (MCA) i potwierdzono przy użyciu standardowych kryteriów. Oceniono szczytową prędkość skurczową i średnią prędkość przepływu. Oceniono wskaźnik pulsacji i wskaźnik oporności. Obliczono współczynnik LINDEGAARD.

Rozpoznanie skurczu naczyń za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA) Pacjenci zostali przeniesieni do sali cyfrowej angiografii subtrakcyjnej i przeprowadzono pilne badanie angiograficzne mózgu przy użyciu urządzenia Philips Allura Xper FD20/10. Na podstawie DSA zdiagnozowano skurcz naczyń i zmierzono średnicę naczynia w środkowym odcinku A1 tętnicy przedniej mózgu (ACA) i środkowym odcinku M1 tętnicy środkowej mózgu (MCA). Skurcz naczyń został sklasyfikowany jako łagodny (<25%), umiarkowany (25% do 50%) lub ciężki (>50%) w odniesieniu do dwuwymiarowej średnicy odpowiednio w środkowym odcinku A1 i środkowym odcinku M1 ACA i MCA. Umiejscowienie skurczu naczyń sklasyfikowano jako jednostronne lub obustronne, zajęcie pojedynczego naczynia lub zajęcie wielu naczyń lub rozlany skurcz naczyń (obustronny z zajęciem wielu naczyń). Czas wypełnienia miąższu obliczano jako czas od rozpoczęcia iniekcji kontrastu do pojawienia się rumienia miąższu. Czas wypełnienia zatoki żylnej obliczano jako czas od rozpoczęcia iniekcji kontrastu do pojawienia się zatoki strzałkowej górnej. Po rozpoznaniu skurczu naczyń u pacjentów zastosowano blokadę zwoju gwiaździstego pod kontrolą USG z użyciem 10 ml 0,5% bupiwakainy do wstrzykiwań po tej samej stronie skurczu naczyń lub po stronie przeciwnej do ogniskowego ubytku neurologicznego.

Blokada zwoju gwiaździstego pod kontrolą USG – technika Pacjenci trzymani byli w pozycji leżącej z szyją w lekkim przeprostu. W warunkach aseptycznych głowicę umieszcza się na powierzchni szyi na poziomie kręgów szyjnych (C6). Uwidoczniono żyłę szyjną wewnętrzną, tętnicę szyjną, tarczycę, tchawicę, kręgi C6, wyrostek poprzeczny C6, przełyk, długi colli wraz z okrywającą go powięzią przedkręgową i przełykiem. Przetwornik wciśnięto między tchawicę a tętnicę szyjną w celu bocznego cofnięcia tętnicy oraz umieszczenia przetwornika w pobliżu mięśnia długiego szyi. Igłę rdzeniową Quincke nr 25 wprowadzono okołotchawiczo w kierunku środka mięśnia longus colli. Punktem końcowym iniekcji było zdjęcie ultrasonograficzne końcówki igły podczas penetracji powięzi przedkręgowej pokrywającej mięsień długi grzbietu. Następnie lek jest wstrzykiwany i rozprzestrzenianie się leku jest wizualizowane jako rozciągnięcie powięzi przedkręgowej wokół mięśnia długiego grzbietu w czasie rzeczywistym.

Ocena po bloku-

• Rozwój ipsilateralnego zespołu Hornera w odstępach 5-minutowych do 30 minut po bloku, aby potwierdzić pomyślną blokadę zwoju gwiaździstego.

Po trzydziestu minutach od bloku ocenia się następujące parametry:

• Stan neurologiczny (wynik GCS, deficyty motoryczne, afazja, apraksja, hemianopia lub zaniedbanie). Oceny dokonał zaślepiony neurochirurg.
• Parametry hemodynamiczne: tętno, ciśnienie krwi
• Przezczaszkowy pomiar dopplerowski prędkości przepływu w MCA, wskaźnik pulsacji (PI), wskaźnik rezystywności (RI) i współczynnik LINDEGAARD.
• Cyfrową angiografię subtrakcyjną powtórzono w celu zmierzenia średnicy naczyń dotkniętych skurczem naczyń, zmiany stopnia skurczu naczyń, jakiegokolwiek zwiększenia średnicy naczynia, czasu wypełnienia miąższu i czasu wypełnienia zatoki żylnej. Odnotowano wydłużenie lub skrócenie czasu wypełniania zatok miąższowych i żylnych.

Blokada nie powiodła się – blok uznawano za niepowodzenie, jeśli po 30 minutach bloku SGB nie pojawiły się objawy zespołu Hornera.

Nieskuteczna blokada zwoju gwiaździstego - blokadę uznano za nieskuteczną po 30 minutach blokady zwoju gwiaździstego

• Jeśli nie było poprawy neurologicznej
• Brak poprawy w badaniu dopplerowskim przezczaszkowym do normalnego poziomu lub brak istotnej zmiany średnicy zajętego naczynia, stopnia skurczu naczyń, czasu wypełnienia miąższu i czasu wypełnienia zatoki żylnej w drugiej sekundzie Cyfrowa angiografia subtrakcyjna Postępowanie ratunkowe W przypadku nieskutecznej blokady pacjentom podawano dotętniczo nimodypinę z szybkością 0,1 miligrama / minutę dla maksymalnej dawki 3 miligramów / tętnicę jako środek ratunkowy.

Po tej poprawie pacjenci ci byli monitorowani na oddziale intensywnej terapii (OIOM).

Zarządzanie Pacjentem W Oddziale Intensywnej Terapii

• Unikanie niedociśnienia. Utrzymanie skurczowego ciśnienia krwi (SBP) na poziomie 160-200 mm Hg za pomocą wazopresora {(fenylefryna 2-17 mikrogramów/kg/min) i/lub (dopamina-5-10 mikrogramów/kg/min)}
• Unikaj hipowolemii, utrzymuj ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8-10 mm Hg
• Utrzymanie poziomu hemoglobiny ≥ 9 gramów/dl
• Doustnie/nosowo-żołądkowo Nimodypina 60 mg co 4 godziny. Śledzono przebieg kliniczny pacjentów. Wyjściowe parametry neurologiczne, hemodynamiczne i TCD zostały ponownie ocenione przez anestezjologa po 30 minutach. Pacjenci z skuteczną blokadą byli ponownie oceniani pod kątem stanu neurologicznego i pomiarów prędkości przepływu metodą przezczaszkowego dopplera po 6 godzinach, 12 godzinach, 24 godzinach, 36 godzinach i 48 godzinach po blokadzie zwoju gwiaździstego. Pacjenci z nieskuteczną blokadą, u których zastosowano postępowanie ratunkowe, nie byli ponownie oceniani przez anestezjologa pod kątem stanu neurologicznego i pomiarów prędkości przepływu za pomocą przezczaszkowego dopplera w różnych odstępach czasu. Odnotowywano natomiast występujące u nich powikłania, czas pobytu w szpitalu oraz końcowy wynik w postaci wypisu lub zgonu.

Powikłania blokady zwoju gwiaździstego Odnotowano powikłania związane z zabiegiem i lekami.

Powikłania podczas pobytu w szpitalu Odnotowano powikłania występujące w okresie po blokadzie zwoju gwiaździstego podczas całego pobytu w szpitalu, inne niż wynikające z samej blokady zwoju gwiaździstego. Odnotowano również czas pobytu w szpitalu.