Блокада звездчатого ганглия с использованием ультразвукового контроля для лечения церебрального вазоспазма после клипирования

Анестезиолог был проинформирован о пациентах (после клипирования церебральной аневризмы) с неврологическим ухудшением (гемипарез, афазия, апраксия, гемианопсия или игнорирование) или снижением ≥ 2 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и у которых продолжительность симптомы продолжались не менее 1 часа. Анестезиолога также информировали, если при рутинной ежедневной оценке таких пациентов с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) обнаруживалось увеличение скорости мозгового кровотока. В это время была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, чтобы исключить дилатацию желудочков или любое другое очаговое поражение головного мозга, объясняющее клинические симптомы. У такого пациента центральное венозное давление (ЦВД) поддерживалось на уровне 8-10 мм рт. ст., а систолическое артериальное давление поддерживалось на уровне 160-200 мм рт. ст. (при необходимости с помощью инфузии вазопрессоров, таких как фенилэфрин или дофамин). Пероральный/назогастральный нимодипин (60 мг каждые 4 часа) был продолжен, и уровень гемоглобина поддерживался на уровне ≥ 10 г/дл.

Диагностика спазма сосудов с помощью транскраниальной допплерографии Транскраниальный допплеровский ультразвуковой датчик с частотой 2 мегагерца (МГц) использовался для инсонации сосудов через височное акустическое окно. Экстракраниальную внутреннюю сонную артерию (ВСА) озвучивали на шее линейным датчиком 8-13 МГц. С помощью датчика транскраниальной допплерографии (TCD) была идентифицирована кривая средней мозговой артерии (СМА), которая была подтверждена с использованием стандартных критериев. Оценивали пиковую систолическую скорость и среднюю скорость кровотока. Оценивались индекс пульсации и индекс удельного сопротивления. Был рассчитан коэффициент LINDEGAARD.

Диагностика спазма сосудов с помощью цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) Пациенты были переведены в кабинет цифровой субтракционной ангиографии, и им было проведено экстренное церебральное ангиографическое исследование с использованием аппарата Philips Allura Xper FD20/10. Спазм сосудов был диагностирован на DSA, и диаметр сосуда был измерен в середине сегмента A1 передней мозговой артерии (ACA) и в середине сегмента M1 средней мозговой артерии (MCA). Вазоспазм классифицировали как легкий (<25%), умеренный (от 25% до 50%) или тяжелый (>50%) в отношении двухмерного диаметра в средней части сегмента A1 и средней части сегмента M1 ПМА и СМА соответственно. Локализация вазоспазма была классифицирована как односторонняя или двусторонняя, поражение одного сосуда против вовлечения нескольких сосудов или диффузный вазоспазм (двусторонний с вовлечением нескольких сосудов). Время наполнения паренхимы рассчитывали как время задержки между началом введения контраста и появлением паренхиматозного румянца. Время наполнения венозного синуса рассчитывали как время задержки между началом введения контраста и появлением верхнего сагиттального синуса. После диагностики вазоспазма пациентам проводилась блокада звездчатого ганглия под ультразвуковым контролем с использованием 10 мл 0,5% раствора бупивакаина для инъекций на стороне вазоспазма или на стороне, противоположной очаговому неврологическому дефициту.

Блокада звездчатого ганглия под ультразвуковым контролем – методика Пациенты находились в положении лежа на спине с легким переразгибанием шеи. В асептических условиях датчик размещают на поверхности шеи на уровне шейных (С6) позвонков. Визуализируются внутренняя яремная вена, сонная артерия, щитовидная железа, трахея, С6 позвонок, поперечный отросток С6, пищевод, длинная мышца шеи с покрывающей ее предпозвоночной фасцией и пищевод. Датчик вдавливали между трахеей и сонной артерией, чтобы отвести артерию латерально, а также расположить датчик рядом с длинной мышцей шеи. Паратрахеально к середине длинной мышцы шеи вводили спинальную иглу Квинке 25G. Конечной точкой инъекции было ультразвуковое изображение кончика иглы, когда она проникает в превертебральную фасцию, покрывающую длинную мышцу шеи. Затем лекарство вводится инъекцией, и его распространение визуализируется как растяжение превертебральной фасции вокруг длинной мышцы шеи в режиме реального времени.

Оценка постблока-

• Развитие ипсилатерального синдрома Горнера с интервалом от 5 минут до 30 минут после блокады для подтверждения успешной блокады звездчатого ганглия.

Через тридцать минут после блока оцениваются следующие параметры:

• Неврологическое состояние (оценка по ШКГ, двигательный дефицит, афазия, апраксия, гемианопсия или игнорирование). Оценка проводилась слепым нейрохирургом.
• Показатели гемодинамики: частота сердечных сокращений, артериальное давление
• Транскраниальное допплеровское измерение скорости кровотока в СМА, пульсационного индекса (PI), индекса удельного сопротивления (RI) и коэффициента LINDEGAARD.
• Цифровую субтракционную ангиографию повторяли для измерения диаметра сосудов, затронутых вазоспазмом, изменения степени вазоспазма, любого увеличения диаметра сосуда, времени наполнения паренхимы и времени наполнения венозного синуса. Отмечено любое увеличение или уменьшение времени наполнения паренхиматозных и венозных синусов.

Неудачная блокада. Блок считался неудачным, если через 30 минут блокады SGB не появлялись признаки синдрома Горнера.

Неэффективная блокада звездчатого ганглия. Блокада считалась неэффективной после 30 минут блокады звездчатого ганглия.

• Если не было неврологического улучшения
• Отсутствие улучшения показателей транскраниальной допплерографии до нормального уровня или отсутствие значимого изменения диаметра пораженного сосуда, степени спазма сосудов, времени наполнения паренхимы и времени наполнения венозных синусов за секунду Цифровая субтракционная ангиография Спасательная тактика В случае неэффективной блокады пациентам внутриартериально вводили нимодипин со скоростью 0,1 мг/мин, максимальная доза 3 мг/артерия в качестве меры неотложной помощи.

После этого улучшения эти пациенты находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Ведение пациента в отделении интенсивной терапии

• Избегание гипотонии. Поддержание систолического артериального давления (САД) на уровне 160-200 мм рт. ст. с помощью вазопрессоров {(фенилэфрин 2-17 мкг/кг/мин) и/или (допамин-5-10 мкг/кг/мин)}
• Избегание гиповолемии, поддержание центрального венозного давления на уровне 8-10 мм рт.
• Поддержание гемоглобина ≥ 9 грамм/децилитр
• Перорально/назогастрально Нимодипин 60 мг каждые 4 часа. Клиническое течение больных прослежено. Исходные неврологические, гемодинамические и ТКД параметры были повторно оценены анестезиологом через 30 минут. У пациентов с эффективной блокадой повторно оценивали неврологический статус и скорость кровотока с помощью транскраниальной допплерографии через 6 часов, 12 часов, 24 часа, 36 часов и 48 часов после блокады звездчатого ганглия. Пациенты с неэффективной блокадой, получившие неотложную помощь, не подвергались повторной оценке неврологического статуса и измерения скорости кровотока с использованием транскраниальной допплерографии с различными интервалами анестезиологом. Однако отмечены осложнения, возникающие у них, продолжительность их пребывания в стационаре и конечный исход в виде выписки или летального исхода.

Осложнения блокады звездчатого ганглия Были отмечены осложнения, связанные с процедурой и лекарственными препаратами.

Осложнения во время пребывания в больнице Были отмечены осложнения, возникающие в период после блокады звездчатого ганглия в течение всего пребывания в больнице, кроме тех, которые связаны с блокадой звездчатого ганглия как таковой. Также учитывалась продолжительность пребывания в стационаре.