Stellaatganglionblokkade met behulp van echografie voor de behandeling van cerebrale vasospasmen na het knippen

De anesthesist werd geïnformeerd over de patiënten (post-clipping voor cerebraal aneurysma) met neurologische achteruitgang (hemiparese, afasie, apraxie, hemianopsie of verwaarlozing), of een afname van ≥ 2 punten op de Glasgow Coma Scale (GCS) en bij wie de duur van de symptomen duurden minstens 1 uur. De anesthesioloog werd ook op de hoogte gebracht als er een verhoogde cerebrale bloedstroomsnelheid werd gevonden bij routinematige dagelijkse Transcraniële Doppler(TCD)-evaluatie van dergelijke patiënten. Op dit moment werd een cerebrale computertomografie (CT) -scan uitgevoerd om ventriculaire dilatatie of een andere focale hersenlaesie uit te sluiten die de klinische symptomen verklaart. Bij een dergelijke patiënt werd de centrale veneuze druk (CVP) gehandhaafd op 8-10 mm Hg en de systolische bloeddruk werd gehandhaafd tussen 160-200 mm Hg (indien nodig met behulp van infusie van vasopressoren zoals fenylefrine of dopamine). Orale/nasogastrische nimodipine (60 mg 4 uur) werd voortgezet en hemoglobine werd gehandhaafd op ≥ 10 gm/dl.

Diagnose van vasospasme door transcraniële Doppler Een 2 megahertz (MHz) transcraniële Doppler-ultrageluidsonde werd gebruikt om vaten te laten sonderen door het tijdelijke akoestische venster. Extracraniële interne halsslagader (ICA) werd in de hals gesondeerd met behulp van een lineaire sonde van 8-13 MHz. Met behulp van de Transcranial Doppler (TCD)-sonde werd een tracering van de golfvorm van de middelste hersenslagader (MCA) geïdentificeerd en bevestigd met behulp van standaardcriteria. Piek systolische snelheid en gemiddelde stroomsnelheid werden beoordeeld. Pulsatility Index en Resistivity Index werden beoordeeld. LINDEGAARD-verhouding werd berekend.

Diagnose van vasospasme door middel van digitale subtractie-angiografie (DSA) Patiënten werden overgeplaatst naar de kamer voor digitale subtractie-angiografie en er werd een cerebrale angiografische spoedstudie uitgevoerd met behulp van het Philips Allura Xper FD20/10-apparaat. Vasospasme werd gediagnosticeerd op DSA en de bloedvatdiameter werd gemeten in het midden A1-segment van de voorste hersenslagader (ACA) en midden M1-segment van de middelste hersenslagader (MCA). Vasospasme werd geclassificeerd als licht (<25%), matig (25% tot 50%) of ernstig (>50%) met betrekking tot de tweedimensionale diameter in respectievelijk het midden A1- en midden M1-segment van ACA en MCA. Locatie van vasospasme werd geclassificeerd als unilateraal versus bilateraal, betrokkenheid van één vat versus betrokkenheid van meerdere bloedvaten of diffuus vasospasme (bilateraal met betrokkenheid van meerdere bloedvaten). Parenchymale vultijd werd berekend als de tijdsvertraging tussen het begin van de contrastinjectie en het verschijnen van parenchymale blos. De vultijd van de veneuze sinus werd berekend als de tijdsvertraging tussen de start van de contrastinjectie en het verschijnen van de superieure sagittale sinus. Na de diagnose van vasospasme kregen de patiënten echogeleid ganglion stellaatblok met 10 ml 0,5% injectie Bupivacaïne toegediend aan dezelfde kant van vasospasme of de kant contralateraal van de focale neurologische uitval.

Door echografie geleid ganglion stellatum - techniek Patiënten werden in rugligging gehouden met de nek in lichte hyperextensie. Onder aseptische omstandigheden wordt de transducer op het oppervlak van de nek geplaatst ter hoogte van de cervicale (C6) wervels. De interne halsader, halsslagader, schildklier, luchtpijp, C6-wervels, processus transversus van C6, slokdarm, longus colli met zijn bedekkende prevertebrale fascia en slokdarm worden gevisualiseerd. De transducer werd tussen de luchtpijp en de halsslagader gedrukt om de slagader lateraal terug te trekken en om de transducer in de buurt van de longus colli te plaatsen. Een 25-gauge Quincke-spinaalnaald werd paratracheaal naar het midden van de longus colli-spier ingebracht. Het eindpunt van de injectie was het ultrasone beeld van de punt van de naald terwijl deze de prevertebrale fascia binnendringt die de longus colli-spier bedekt. Het medicijn wordt vervolgens geïnjecteerd en de verspreiding van het medicijn wordt in realtime gevisualiseerd als uitzetting van de prevertebrale fascia rond de longus colli-spier.

Beoordeling na blok-

• Ontwikkeling van het ipsilaterale syndroom van Horner met een interval van 5 minuten tot 30 minuten na blokkade om succesvolle stellatusganglionblokkade te bevestigen.

Dertig minuten na het blok worden de volgende parameters beoordeeld:

• Neurologische aandoening (GCS-score, motorische stoornissen, afasie, apraxie, hemianopsie of verwaarlozing). Beoordeling werd gedaan door een geblindeerde neurochirurg.
• Hemodynamische parameters: hartslag, bloeddruk
• Transcraniële dopplermeting van stroomsnelheid in MCA, pulsatiliteitsindex (PI), weerstandsindex (RI) en LINDEGAARD-verhouding.
• Digitale subtractie-angiografie werd herhaald om de diameter te meten van de vaten die waren aangetast door vasospasme, verandering in de gradatie van vasospasme, elke toename in vatdiameter, vultijd van het parenchym en vultijd van de veneuze sinus. Elke toename of afname van de vultijd van het parenchym en de veneuze sinus werd genoteerd.

Block Failure- Block werd als een mislukking beschouwd als er geen tekenen van het syndroom van Horner verschenen na 30 minuten SGB-blok.

Ineffectieve stellaire ganglionblokkade Blok werd als ineffectief beschouwd na 30 minuten stellaire ganglionblokkade

• Als er geen neurologische verbetering was
• Geen verbetering in transcraniële dopplerbevindingen tot normaal niveau of geen significante verandering in aangetaste bloedvatdiameter, gradatie van vasospasme, parenchymale vultijd en veneuze sinusvultijd in tweede Digitale subtractie-angiografie Rescue Management In geval van ineffectieve blokkade kregen patiënten intra-arteriële nimodipine met een snelheid van 0,1 milligram/minuut voor een maximale dosis van 3 milligram/slagader als reddingsmaatregel.

Na deze verbetering werden deze patiënten gevolgd op de Intensive Care (ICU).

Management Van De Patiënt Op De Intensive Care

• Vermijden van hypotensie. Handhaving van de systolische bloeddruk (SBP) op 160-200 mm Hg met behulp van vasopressor {(fenylefrine 2-17 microgram/kg/min) en/of (dopamine-5-10 microgram/kg/min)}
• Vermijd hypovolemie, handhaaf de centrale veneuze druk op 8-10 mm Hg
• Onderhoud van hemoglobine ≥ 9gram/deciliter
• Oraal/nasogastrische nimodipine 60 mg 4 uur. Het klinische verloop van de patiënten werd gevolgd. Baseline neurologische, hemodynamische en TCD-parameters werden na 30 minuten opnieuw beoordeeld door de anesthesist. Patiënten met effectief blok werden opnieuw beoordeeld op neurologische status en stroomsnelheidsmetingen door middel van transcraniële doppler 6 uur, 12 uur, 24 uur, 36 uur en 48 uur na ganglion stellatumblokkade. Patiënten met een ineffectief blok die reddingsbehandeling kregen, werden niet opnieuw beoordeeld op neurologische status en stroomsnelheidsmetingen met behulp van transcraniële doppler op verschillende tijdstippen door de anesthesioloog. Maar de complicaties die bij hen optraden, de duur van hun verblijf in het ziekenhuis en het uiteindelijke resultaat in de vorm van ontslag of overlijden werden genoteerd.

Complicaties van stellatumganglionblokkade Procedure en drugsgerelateerde complicaties werden opgemerkt.

Complicaties tijdens het verblijf in het ziekenhuis Andere complicaties die optraden in de periode na ganglion stellatumblokkade tijdens het gehele verblijf in het ziekenhuis, werden opgemerkt, behalve die als gevolg van het ganglionstellatumblokkade als zodanig. Ook de duur van het verblijf in het ziekenhuis werd genoteerd.