Deliriumscreening af ældre i Akutafdelingen (SCREEN-ED)

Efterforskerne vil udvikle og pilotteste en intervention, Delirium Screening (SCREEN-ED) i ED, der involverer 300 ældre patienter (150 nyligt tilmeldte interventionsdeltagere, 150 historiske kontroller (sammenligningsgruppe), der i øjeblikket indsamles), som har 4 nøglekomponenter: systematisk screening for delirium ved hjælp af CAM, informere udbydere om screeningsresultatet, en tjeklisteprotokol for indledende deliriumhåndtering baseret på kliniske retningslinjer og dokumentation i den elektroniske patientjournal (EPJ) og kommunikation med indlagte udbydere af deliriumscreeningsresultater. Det kortsigtede mål er at teste interventionens gennemførlighed og acceptabilitet og dens umiddelbare indvirkning på dokumentation af delirium i EPJ. Det langsigtede mål er at bruge informationen fra denne udviklingsundersøgelse til at informere et storstilet multicenter randomiseret klinisk forsøg for at teste virkningen af ​​SCREEN-ED-strategien på kliniske resultater, herunder opholdets længde, gentagne ED-besøg, genindlæggelse. og dødelighed.

Undersøgelsen vil inkludere 150 patienter i interventionsarmen og screene dem for delirium ved hjælp af CAM. Screeningsresultaterne (positive eller negative) vil blive givet mundtligt og i EPJ til ED-udbydere, og i screeningspositive tilfælde vil ED-læger blive forsynet med en tjeklisteprotokol til deliriumhåndtering, som vil blive indlejret i ED EPJ. Derudover vil screeningsresultatet hos indlagte patienter blive indtastet i den indlagte EPJ. Undersøgelsesholdet vil gennemgå ED og indlagte lægejournaler og sammenligne lægedokumentation af delirium i SCREEN-ED sammenlignet med en historisk sammenligningsgruppe, der i øjeblikket indsamles.

Studiet vil følge alle patienter (intervention og sammenligning) gennem journalgennemgang i 6 måneder for at indsamle kliniske resultater, som vil blive undersøgt som sekundære resultater. Undersøgelsen vil også undersøge acceptabiliteten af ​​interventionen med ED og indlagte udbydere gennem fokusgrupper forud for udrulningen af ​​SCREEN-ED for at forfine interventionskomponenterne og igen i studiets år 2, efter at interventionsperioden er afsluttet, at identificere barrierer og facilitatorer for interventionsimplementering.

Ved at bruge det samme system, der blev brugt til at tilmelde den historiske sammenligningsgruppe, vil patienter blive identificeret ved hjælp af real-time ED EHR (PulseCheck™), som ved ankomsten udfyldes med detaljerede kliniske oplysninger og links til hospitalets EPJ. Efter den indledende berettigelsesscreening vil patienter blive kontaktet af uddannet undersøgelsespersonale og introduceret til undersøgelsen. Informeret samtykke vil blive indhentet, og undersøgelsespersonalet vil bruge et standardiseret Capacity for Informed Consent-instrument, der kombinerer kapacitetsvurderingsspørgsmål med interviewerobservation, og som bruges i en tidligere ED deliriumundersøgelse. Hvis patienten ikke består kapacitetsvurderingen, vil en fuldmægtig blive bedt om at give samtykke (med patientens samtykke).

PI'erne har arbejdet på problemfrit at integrere deres personale i arbejdsgangen på ED. De forventer, at indskrivningen varer ~40 uger, hvilket kræver, at 4 patienter indskrives om ugen for at opfylde en stikprøvestørrelse på 150 i interventionsgruppen (rekruttering på <10 %, forudsat at 200 patienter pr. uge, hvoraf 25 % er uegnede og 50 % afviser ).

Pilot SCREEN-ED-interventionen vil teste, om screening for delirium i ED kombineret med en tjeklisteprotokol for indledende behandling er mulig og acceptabel og øger EPJ-dokumentation af delirium. Samtykke deltagere, der er tilmeldt SCREEN-ED, vil blive administreret et kort (<10 minutter), standardiseret spørgeskema af en uddannet undersøgelsesmedarbejder, hvorfra CAM vil blive scoret. Umiddelbart efter interviewet vil undersøgelsens personale bedømme CAM og screeningsresultatet (positivt eller negativt), og i positive tilfælde vil sværhedsgraden af ​​delirium (mild, moderat, svær) blive indtastet i EPJ og mundtligt meddelt til udbydere. For patienter, der screener positive, vil tjeklisteprotokollen for deliriumhåndtering automatisk vises i EPJ, og ED-lægerne vil blive bedt om at gennemgå og udfylde alle relevante tjeklistepunkter. I tilfælde, hvor patienten er indlagt, vil diagnosen og sværhedsgraden blive indtastet i EPJ, og de indlagte læger vil blive direkte informeret gennem eksisterende struktureret mundtlig og skriftlig kommunikation mellem ED og indlæggelsesudbydere.

Efter interventionsperioden vil undersøgelsesteamet gennemføre yderligere fokusgrupper med 10 udbydere (læger og sygeplejersker), herunder repræsentanter fra døgnbehandlinger, som vil levere kvalitative data om gennemførligheden af ​​implementering af interventionen og bidrage til systematisk evaluering ved hjælp af REAIM ( rækkevidde, effektivitet, vedtagelse, implementering, vedligeholdelse). Efterforskerne vil bruge en meget brugt fokusgruppemetodologi designet til at fremkalde en række ideer, holdninger, erfaringer og reaktioner fra udbydere på SCREEN-ED-strategien. Semistrukturerede interviewscripts vil blive udviklet for at skabe diskussion om udbyderes erfaringer med SCREEN-ED og ændringer i håndteringen af ​​ældre patienter som følge af brugen af ​​det. Tjeklistepunkterne vil give den overordnede struktur til fokusgruppediskussionerne. Oplysninger fra fokusgrupperne, der giver direkte beretninger om udbyderens erfaring, vil komplimentere overholdelsesdata indsamlet fra journalgennemgang. Indlagte udbydere vil beskrive, hvordan tjeklisteprotokoller (f.eks. diagnose, behandling og kommunikation) påvirkede den pleje, de ydede (f.eks. gjorde de noget anderledes ved at vide, at patienten var diagnosticeret med delirium? Bidrog resultater fra indledende oparbejdning til deres tilgang til patienten?). Det forventes, at der med tre fokusgrupper vil blive nået mætning (dvs. at der ikke bidrages med nye ideer). Men hvis dette ikke er tilfældet, vil yderligere udbydere blive tilmeldt og gennemføre yderligere grupper, indtil mætning er opnået.

Deltagere, der er tilmeldt en igangværende undersøgelse af delirium, der validerer et værktøj for familiemedlemmer til at identificere delirium mod CAM, vil tjene som den historiske sammenligningsgruppe. Denne undersøgelse, som begyndte tilmeldingen i september 2013, har til dato tilmeldt 120 deltagere ved at tilmelde sig cirka 2 dage om ugen. Undersøgelsen vil indskrive interventionspatienter så hurtigt som muligt efter afslutning af sammenligningsgruppeindskrivning for at minimere tidsmæssig adskillelse og øge sammenligneligheden. Deltagerne i sammenligningsgruppen screenes for delirium ved hjælp af CAM efter de samme procedurer beskrevet ovenfor for interventionsgruppen. Fordi CAM bruges som guldstandarden, som det nye screeningsinstrument kan sammenlignes med og ikke blev administreret til screeningsformål, kommunikeres CAM-resultater ikke til udbydere, er ikke inkorporeret i EPJ, og udbydere får ikke delirium ledelsestjekliste. Medicinaljournalabstraktionselementer i interventions- og sammenligningsgrupperne vil være identiske.