Deliriumscreening av eldre i Legevakten (SCREEN-ED)

Etterforskerne vil utvikle og pilotteste en intervensjon, Delirium Screening (SCREEN-ED) i ED, som involverer 300 eldre pasienter (150 nylig påmeldte intervensjonsdeltakere, 150 historiske kontroller (sammenligningsgruppe) som samles inn), som har 4 nøkkelkomponenter: systematisk screening for delirium ved bruk av CAM, informere tilbydere om screeningsresultatet, en sjekklisteprotokoll for innledende deliriumhåndtering basert på kliniske retningslinjer, og dokumentasjon i elektronisk helsejournal (EPJ) og kommunikasjon med inneliggende tilbydere av deliriumscreeningsresultater. Det kortsiktige målet er å teste gjennomførbarheten og akseptabiliteten av intervensjonen, og dens umiddelbare innvirkning på dokumentasjon av delirium i EPJ. Det langsiktige målet er å bruke informasjonen hentet fra denne utviklingsstudien til å informere en storskala multisenter randomisert klinisk studie for å teste effekten av SCREEN-ED-strategien på kliniske utfall, inkludert lengde på oppholdet, gjentatte akuttbesøk, rehospitalisering , og dødelighet.

Studien vil registrere 150 pasienter til intervensjonsarmen og vil screene dem for delirium ved hjelp av CAM. Screeningsresultatene (positive eller negative) vil bli gitt muntlig og i EPJ til ED-leverandører, og i screening-positive tilfeller vil ED-leger bli utstyrt med en sjekklisteprotokoll for deliriumbehandling som vil bli integrert i ED EPJ. I tillegg, hos innlagte pasienter, vil screeningsresultatet legges inn i EPJ. Studieteamet vil gjennomgå ED og pasientjournaler og sammenligne legedokumentasjon av delirium i SCREEN-ED sammenlignet med en historisk sammenligningsgruppe som samles inn.

Studien vil følge alle pasienter (intervensjon og sammenligning) gjennom journalgjennomgang i 6 måneder for å samle inn kliniske utfall, som vil bli undersøkt som sekundære utfall. Studien vil også undersøke akseptabiliteten av intervensjonen hos akuttmottakere og pasienter gjennom fokusgrupper før utrullingen av SCREEN-ED for å avgrense intervensjonskomponentene og igjen i år 2 av studien, etter at intervensjonsperioden er fullført, for å identifisere barrierer og tilretteleggere for intervensjonsimplementering.

Ved å bruke det samme systemet som brukes til å registrere den historiske sammenligningsgruppen, vil pasienter bli identifisert ved hjelp av sanntids ED EHR (PulseCheck™), som fylles ut ved ankomst med detaljert klinisk informasjon og koblinger til sykehusets EPJ. Etter den første kvalifikasjonsskjermen vil pasienter bli kontaktet av opplært studiepersonell og introdusert for studien. Informert samtykke vil bli innhentet og studiepersonell vil bruke et standardisert instrument for kapasitet for informert samtykke som kombinerer kapasitetsvurderingsspørsmål med intervjuerobservasjon og som brukes i en tidligere ED deliriumstudie. Dersom pasienten mislykkes i Kapasitetsvurderingen, vil en fullmektig bli bedt om å gi samtykke (med pasientsamtykke).

PI-ene har jobbet for sømløst å integrere sine ansatte i arbeidsflyten til ED. De forventer at påmeldingen vil vare ~40 uker, noe som krever at 4 pasienter registreres per uke for å møte en prøvestørrelse på 150 i intervensjonsgruppen (rekrutteringsprosent på <10 %, forutsatt at 200 pasienter per uke, hvorav 25 % ikke er kvalifisert og 50 % nekter ).

Pilot SCREEN-ED-intervensjonen vil teste om screening for delirium i ED kombinert med en sjekklisteprotokoll for innledende behandling er gjennomførbart og akseptabelt og øker EPJ-dokumentasjonen av delirium. Samtykke deltakere som er registrert i SCREEN-ED vil bli administrert et kort (<10 minutter), standardisert spørreskjema av en utdannet studiemedarbeider som CAM vil bli skåret fra. Umiddelbart etter intervjuet vil studiepersonellet score CAM og screeningsresultatet (positivt eller negativt), og i positive tilfeller vil alvorlighetsstadiet av delirium (mild, moderat, alvorlig) legges inn i EPJ og kommuniseres muntlig til tilbydere. For pasienter som screener positive, vil sjekklisteprotokollen for deliriumbehandling automatisk vises i EPJ og ED-legene vil bli bedt om å gjennomgå og fullføre alle aktuelle sjekklisteelementer. I tilfeller der pasienten legges inn, vil diagnosen og alvorlighetsgraden legges inn i EPJ, og de innlagte legene vil bli direkte informert gjennom eksisterende strukturert muntlig og skriftlig kommunikasjon mellom akuttmottaket og innlagte behandlere.

Etter intervensjonsperioden vil studieteamet gjennomføre ytterligere fokusgrupper med 10 tilbydere (leger og sykepleiere), inkludert representanter fra døgntjenester, som vil gi kvalitative data om gjennomførbarheten av intervensjonen og bidra til systematisk evaluering ved bruk av REAIM ( rekkevidde, effektivitet, adopsjon, implementering, vedlikehold). Etterforskerne vil bruke en mye brukt fokusgruppemetodikk designet for å fremkalle en rekke ideer, holdninger, erfaringer og reaksjoner fra leverandører på SCREEN-ED-strategien. Semistrukturerte intervjumanus vil bli utviklet for å generere diskusjon om leverandørenes erfaringer med SCREEN-ED og endringer i håndteringen av eldre pasienter som følge av bruken av det. Sjekklisteelementene vil gi den overordnede strukturen til fokusgruppediskusjonene. Informasjon fra fokusgruppene, som gir direkte beretninger om leverandørens erfaring, vil komplimentere etterlevelsesdata samlet inn fra medisinsk journalgjennomgang. Innlagte pasienter vil beskrive hvordan sjekklisteprotokoller (f.eks. diagnose, behandling og kommunikasjon) påvirket omsorgen de ga (f.eks. gjorde de noe annerledes ved å vite at pasienten ble diagnostisert med delirium? Bidro resultater fra innledende opparbeidelse til deres tilnærming til pasienten?). Det forventes at med tre fokusgrupper vil metning bli nådd (dvs. ingen nye ideer blir bidratt). Men hvis dette ikke er tilfelle, vil flere leverandører bli registrert og gjennomføre flere grupper inntil metning er oppnådd.

Deltakere som er registrert i en pågående studie av delirium som validerer et verktøy for familiemedlemmer for å identifisere delirium mot CAM, vil tjene som den historiske sammenligningsgruppen. Denne studien, som begynte påmelding i september 2013, har registrert 120 deltakere til dags dato ved å melde seg på omtrent 2 dager i uken. Studien vil registrere intervensjonspasienter så snart som mulig etter fullføring av sammenligningsgrupperegistrering for å minimere tidsmessig separasjon og forbedre sammenlignbarheten. Deltakerne i sammenligningsgruppen blir screenet for delirium ved hjelp av CAM ved å følge de samme prosedyrene beskrevet ovenfor for intervensjonsgruppen. Fordi CAM blir brukt som gullstandarden for å sammenligne det nye screeningsinstrumentet og ikke ble administrert for screeningformål, kommuniseres ikke CAM-resultater til leverandørene, er ikke innlemmet i EPJ, og leverandørene får ikke delirium sjekkliste for ledelse. Journalabstraksjonselementer i intervensjons- og sammenligningsgruppene vil være identiske.