Hjelm Continuous Positive Airway Pressure Support til svær bronchiolitis i PICU'er

INTRODUKTION

Nyfødte og spædbørn med svær bronchiolitis indlagt på PICU (Pediatric Intensive Care Unit) er patienter med høj risiko for invasiv mekanisk ventilationsstøtte. I den nuværende litteratur er der mangel på multicenter, prospektive og randomiserede undersøgelser til at vurdere og beskrive virkningen af ​​non-invasiv ventilationsstøtte blandt svær bronchiolitis indlagt i PICU, på trods af den faktiske forbedring af non-invasiv ventilationsteknik på reduktion af intubationshastigheden.

For nylig kan vi finde undersøgelser om bronchiolitisbehandling på pædiatrisk afdeling og understøttet med high flow nasal cannula (HFNC).

Undersøgelserne af svær bronchiolitis indlagt i PICU evaluerer ikke niveauet af det positive endeekspiratoriske tryk (Peep) påført under Hjelm kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) støtte.

Ifølge data fra det italienske PICU Network (TIPNET) er alvorlig bronchiolitis indlagt i PICU-intubationsraten tæt på 10 % (rapport 2010-2016), uanset hvilken ikke-invasiv ventilationsstøtte, der er blevet brugt.

Hovedforskere har udført en retrospektiv og kohorte-oversigt blandt svær bronchiolitis (82) indlagt i PICU fra 2011 til 2015. Tidlig hjelm CPAP blev anvendt til patienter, men peep-niveauet er blevet givet i henhold til klinikerens erfaring på grund af manglende indikation om dette spørgsmål. Patienterne blev indlagt i PICU fra akutafdelingen, pædiatrisk afdeling og op til 72 timers ineffektiv HFNC-støtte. Efterforskerne har undersøgt intubationshastighed, opholdslængde, bronchiolitis sværhedsgrad, virusinfektion, peep-niveau og gasflow anvendt på hjelm CPAP.

Ifølge de foreløbige resultater giver 10 cmH2O peep-niveau 50 gange mere beskyttende end lavere (5-7,5 cmH2O) peep med en strømningshastighed på 50 L/min.

Intubationshastigheden med peep-niveau 10 cmH2O var 3%, mens den steg over 15% blandt 7,5-5 cmH2O-peep-niveauer. Der blev fundet statistisk signifikant forskel på længden af ​​PICU-ophold.

Den videnskabelige litteratur om hjelm CPAP-støjeksponering er dårlig. Sådan støj viste sig at blive reduceret med filterpåføring på hjelm CPAP respirationskredsløb. Der er ikke rapporteret, og vi har aldrig oplevet svækkelse af akustisk system hos patienter, der har gennemgået hjelm CPAP.

MÅL Primært mål: at evaluere eskaleringsterapi (højere pip, non-invasiv ventilation i trykstøttetilstand eller intubation og mekanisk ventilation) rate ved svær bronchiolitis indlagt i PICU og understøttet med hjelm CPAP non-invasiv ventilation med 10 cmH2O peep-niveau i gruppe 1, og 5 cmH2O peep niveau i gruppe 0.

Sekundært mål: at evaluere, blandt to undersøgelsesgrupper, varigheden af ​​PICU-ophold, pneumothorax forekomst på hjelm CPAP, sedationseffekt under hjelm CPAP, tidlig enteral fodringstolerance, forekomst af syncytial og anden respiratorisk virus, bakteriel infektion og 30 dages udfald.

DESIGN Prospektiv, randomiseret, kohorte, kontrolleret og multicentrisk undersøgelse.

Population: stikprøvestørrelse Undersøgelsen kræver 488 patienter, indskrevet blandt 20 nationale og internationale PICU. Prøvestørrelsen er blevet beregnet på grundlag af foreløbige resultater af vores retrospektive diagramgennemgang; vi antager, at intubationshastigheden med 5 cmH2O peep-niveau er 15%, og anvendelse af 10 cmH2O-peep-niveau kan reducere den til 50%. Ifølge disse hypoteser har vi brug for 244 patienter for hver gruppe for at have 5 % af signifikansniveauet og 80 % af studiestyrken.

Studielængde 24 måneder

Fremgangsmåde og metoder

Udvælgelse og patientindskrivning Svær bronchiolitis indlagt i PICU og kræver respiratorisk støtte.

Intervention

Binært randomiseret peep-niveau af hjelm CPAP (1-0). Den første tilmeldte patient vil blive tildelt behandling 1 (10 cmH2O peep-niveau), uafhængigt af dens BSS. Følgende tilmeldte patienter vil blive tildelt behandling 0 (5 cmH2O peep-niveau) og fortløbende op til 25 patienter mindst.

• 10 cmH2O-pip, 50 L/min gasflow, FiO2 0,5 ved PICU-indlæggelse (tilfældig 1)
• 5 cmH2O-pip, 50 L/min gasflow, FiO2 0,5 ved PICU-indlæggelse (tilfældig 0) Hvis der opstår klinisk og respiratorisk forværring, reduktion af pH eller PaO2/FiO2 i den følgende første time efter start af hjelm CPAP-behandling, vil de indmeldte patienter modtage endotracheal intubation, helmaske, non-invasiv ventilation eller behandling med højere peep-niveau (7,5-10 cmH2O) i henhold til klinisk evaluering, hvis det er nødvendigt.

Efter forskeres erfaring fører tidlig forværring af alvorlig bronchiolitis i PICU i den første time af Hjelm CPAP-behandling med 10 cmH2O peep-niveau til endotracheal intubation.

UNDERSØGELSESPLAN Anvendelse af en standardbehandlingsprotokol for alle tilmeldte patienter. Det er den samme standard for pleje, der blev anvendt til at behandle disse patienter i vores PICU i de sidste 2 år. Selvfølgelig vil patienter, der ikke vil blive optaget i undersøgelsen, blive støttet og behandlet med den bedst mulige pleje.

• Registrering af den modificerede Wood's Clinical Asthma-score (mWCAS) for svær bronchiolitis indlagt i PICU (Bronchiolitis Severity Score-BSS)
• clarithromycinprofylakse til nyfødte (op til 30 dage gamle), eller I-generations cephalosporin til ældre spædbørn, hvis der opstår høj feber, lungeopacitet eller høje inflammationsmarkører (PCR, procalcitonin, hvide kropsceller)
• volumenudskiftning (20 ml/kg natriumchloridopløsning eller albumin 5%) på 60 min
• morfin ev bolus: 20 mcg/kg i 2 minutter og efter 5 mcg/kg/time infusion (eller andre beroligende midler ifølge den lokale PICU investigator)
• anbringelse af nasogastrisk sonde og tidlig enteral ernæring 4-6 timer efter indlæggelse (5-10 ml/t)
• desamethason 0,2 mg/kg x3/die ev (ifølge lokal PICU investigator).
• protonpumpehæmmere eller H2-receptorantagonist (ifølge lokal PICU-forsker).
• aerosolbehandling 4 gange/die: natriumchlorid hypertonisk opløsning 3% (eller natriumchlorid 0,9%) 2 ml med ipratropiumbromid .
• Arteriel blodgasundersøgelse (ABE) før påføring af hjelm CPAP og i de følgende 1,12 24 og 48 timer; arteriel kateterpositionering foretrækkes (eller arteriel blodprøvetagning ved direkte arteriel punktering i henhold til lokal PICU-praksis).
• Pharyngeal podning til molekylær analyse for at påvise viralt DNA vil blive udført ved PICU-indlæggelse, hvis det endnu ikke er udført.
• occipital og nakke hudbeskyttelse vil blive brugt for at undgå hjelm CPAP tryksår.
• hver hjelm vil være forsynet med et filter for at reducere støj inde i den.
• Hjelmgas vil strømme gennem varme-fugtenhed tændt 5 min/time

Kun patienter, hvis forældre har underskrevet skriftligt informeret samtykke, vil blive tilmeldt denne undersøgelse. Enhver direkte opfølgning er formodet efter PICU-udskrivning. Overvågning af hospitalsudskrivning vil blive fulgt af en intranetdatabase for det deltagende hospital.