Suporte de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas com Capacete para Bronquiolite Grave em UTIP

INTRODUÇÃO

Recém-nascidos e lactentes com bronquiolite grave internados em UTIP (Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica) são pacientes de alto risco para suporte de ventilação mecânica invasiva. Na literatura atual, faltam estudos multicêntricos, prospectivos e randomizados para avaliar e descrever o impacto do suporte ventilatório não invasivo na bronquiolite grave internada na UTIP, apesar da melhora real da técnica de ventilação não invasiva na redução da taxa de intubação.

Recentemente, podemos encontrar estudos sobre o manejo de bronquiolite em enfermaria pediátrica e com suporte de cânula nasal de alto fluxo (CNAF).

Os estudos sobre bronquiolite grave admitidos em UTIP não avaliam o nível de pressão expiratória final positiva (Peep) aplicada durante o suporte de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) do capacete.

De acordo com dados da Rede Italiana de UTIP (TIPNET), a taxa de bronquiolite grave admitida na intubação da UTIP está próxima de 10% (relatório 2010-2016), qualquer que seja o suporte ventilatório não invasivo utilizado.

Os investigadores principais realizaram uma revisão retrospectiva e de coorte entre bronquiolite grave (82) admitidos na UTIP de 2011 a 2015. O CPAP de capacete inicial foi aplicado aos pacientes, mas o nível peep foi fornecido de acordo com a experiência clínica, devido à falta de indicação sobre esse assunto. Os pacientes foram admitidos na UTIP do departamento de emergência, enfermaria pediátrica e até 72 horas de suporte ineficaz de CNAF. Os investigadores estudaram a taxa de intubação, tempo de internação, escore de gravidade da bronquiolite, infecção viral, nível de peep e fluxo de gás aplicado no Helmet CPAP.

De acordo com os resultados preliminares, o nível de peep de 10 cmH2O resulta 50 vezes mais protetor do que o peep inferior (5-7,5 cmH2O) entre a taxa de fluxo de 50 L/min.

A taxa de intubação com nível de peep de 10 cmH2O foi de 3%, enquanto aumentou mais de 15% entre o nível de peep de 7,5-5 cmH2O. Diferença estatisticamente significativa foi encontrada no tempo de internação na UTIP.

A literatura científica sobre a exposição ao ruído do capacete CPAP é escassa. Tal ruído foi reduzido com a aplicação do filtro no circuito respiratório do Helmet CPAP. Não há relato e nunca experimentamos comprometimento do sistema acústico em pacientes submetidos a CPAP de capacete.

OBJETIVOS Objetivo primário: avaliar a taxa de terapia escalonada (peep mais alto, ventilação não invasiva no modo de suporte de pressão ou intubação e ventilação mecânica) na bronquiolite grave internada na UTIP e apoiada com ventilação não invasiva Helmet CPAP com nível de peep de 10 cmH2O no grupo 1, e nível de peep de 5 cmH2O no grupo 0.

Objetivo secundário: avaliar, entre dois grupos de estudo, tempo de internação na UTIP, incidência de pneumotórax no Helmet CPAP, efeito sedativo durante o Helmet CPAP, tolerância precoce à alimentação enteral, incidência de vírus sincicial e outros vírus respiratórios, infecção bacteriana e desfecho em 30 dias.

DESENHO Estudo prospectivo, randomizado, de coorte, controlado e multicêntrico.

População: tamanho da amostra O estudo requer 488 pacientes, inscritos em 20 UTIP nacionais e internacionais. O tamanho da amostra foi calculado com base nos resultados preliminares de nossa revisão retrospectiva de prontuários; nossa hipótese é que a taxa de intubação com nível de peep de 5 cmH2O é de 15% e a aplicação de nível de peep de 10 cmH2O pode reduzi-la para 50%. De acordo com essas hipóteses, precisamos de 244 pacientes para cada grupo ter 5% de nível de significância e 80% de poder de estudo.

Duração do estudo 24 meses

Procedimento e métodos

Seleção e inclusão de pacientes Bronquiolite grave internada em UTIP e necessitando de suporte respiratório.

Intervenção

Nível de peep aleatório binário de CPAP de capacete (1-0). O primeiro paciente inscrito será encaminhado para o tratamento 1 (nível de peep de 10 cmH2O), independentemente de seu BSS. Os seguintes pacientes inscritos serão atribuídos ao tratamento 0 (nível de peep de 5 cmH2O) e, consecutivamente, até 25 pacientes, pelo menos.

• Peep de 10 cmH2O, fluxo de gás de 50 L/min, FiO2 0,5 na admissão na UTIP (aleatório 1)
• Peep de 5 cmH2O, fluxo de gás de 50 L/min, FiO2 0,5 na admissão na UTIP (aleatório 0) Se ocorrer piora clínica e respiratória, redução do pH ou PaO2/FiO2 na primeira hora seguinte após o início do tratamento com Helmet CPAP, os pacientes inscritos receberão tratamento endotraqueal intubação, ventilação não invasiva com máscara facial completa ou tratamento com peep level mais alto (7,5-10 cmH2O) conforme avaliação clínica, se necessário.

Na experiência dos investigadores, a piora precoce da bronquiolite grave na UTIP na primeira hora de tratamento com Helmet CPAP com nível de peep de 10 cmH2O leva à intubação endotraqueal.

PLANO DE ESTUDO Aplicação de um protocolo de tratamento padrão para todos os pacientes inscritos. É o mesmo padrão de atendimento aplicado para tratar esses pacientes em nossa UTIP nos últimos 2 anos. Claro, os pacientes que não serão incluídos no estudo serão apoiados e tratados com o melhor cuidado possível.

• Registro do Wood's Clinical Asthma score modificado (mWCAS) para bronquiolite grave internada em UTIP (Bronchiolitis Severity Score-BSS)
• profilaxia com claritromicina para recém-nascidos (até 30 dias de idade), ou cefalosporina de primeira geração para lactentes mais velhos, se ocorrer febre alta, opacidades pulmonares ou marcadores de inflamação elevados (PCR, procalcitonina, células brancas do corpo)
• reposição volêmica (20 ml/kg de solução de cloreto de sódio ou albumina 5%) em 60 min
• bolus de morfina ev: 20 mcg/kg em 2 min e após infusão de 5 mcg/kg/h (ou outros sedativos de acordo com o investigador local da UTIP)
• colocação de sonda nasogástrica e alimentação enteral precoce 4-6 horas após a admissão (5-10 ml/h)
• desametasona 0,2 mg/kg x3/dia ev (de acordo com o investigador local da UTIP).
• inibidores da bomba de prótons ou antagonista do receptor H2 (de acordo com o investigador local da UTIP).
• aerossolterapia 4 vezes/die: solução hipertônica de cloreto de sódio 3% (ou cloreto de sódio 0,9%) 2 ml com brometo de ipratrópio .
• Gasometria arterial (ABE) antes da aplicação do Helmet CPAP e nas 1,12 24 e 48 horas seguintes; o posicionamento do cateter arterial é preferido (ou amostragem de sangue arterial por punção arterial direta de acordo com a prática local da UTIP).
• Swab faríngeo para análise molecular para detecção de DNA viral será realizado na admissão na UTIP, caso ainda não tenha sido realizado.
• a proteção da pele occipital e do pescoço será usada para evitar úlceras de pressão do capacete CPAP.
• cada Capacete será provido de um filtro para redução de ruído em seu interior.
• O gás do capacete fluirá através do dispositivo de calor e umidade ligado 5 min/hora

Apenas os pacientes cujos pais assinaram o consentimento informado por escrito serão incluídos neste estudo. Qualquer acompanhamento direto é suposto após a alta da UTIP. O acompanhamento da alta hospitalar será acompanhado pelo banco de dados da intranet do hospital participante.