Casque d'assistance en pression positive continue des voies respiratoires pour la bronchiolite sévère dans les unités de soins intensifs intensifs

INTRODUCTION

Les nouveau-nés et les nourrissons atteints de bronchiolite sévère admis en USIP (unité de soins intensifs pédiatriques) sont des patients à haut risque d'assistance par ventilation mécanique invasive. Dans la littérature actuelle, il existe un manque d'études multicentriques, prospectives et randomisées pour évaluer et décrire l'impact de l'assistance ventilatoire non invasive chez les bronchiolites sévères admises en USIP, malgré l'amélioration réelle de la technique de ventilation non invasive sur la réduction du taux d'intubation.

Récemment, nous pouvons trouver des études sur la prise en charge de la bronchiolite en pédiatrie et prise en charge par canule nasale à haut débit (HFNC).

Les études sur les bronchiolites sévères admises en USIP n'évaluent pas le niveau de pression expiratoire positive (Peep) appliqué lors de l'assistance en pression positive continue (CPAP) du casque.

Selon les données du réseau PICU italien (TIPNET), le taux d'intubation des bronchiolites sévères admises en PICU est proche de 10 % (rapport 2010-2016), quel que soit le support de ventilation non invasive utilisé.

Les chercheurs principaux ont effectué une revue rétrospective et une revue des dossiers de cohorte parmi les bronchiolites sévères (82) admises en USIP de 2011 à 2015. La première CPAP avec casque a été appliquée aux patients, mais le niveau de peep a été fourni en fonction de l'expérience des cliniciens, en raison du manque d'indication à ce sujet. Les patients ont été admis à l'USIP depuis le service des urgences, le service pédiatrique et jusqu'à 72 heures de soutien HFNC inefficace. Les enquêteurs ont étudié le taux d'intubation, la durée du séjour, le score de sévérité de la bronchiolite, l'infection virale, le niveau de peep et le débit de gaz appliqués sur le casque CPAP.

Selon les résultats préliminaires, un niveau de peep de 10 cmH2O est 50 fois plus protecteur qu'un peep inférieur (5-7,5 cmH2O) avec un débit de 50 L/min.

Le taux d'intubation avec un niveau de peep de 10 cmH2O était de 3 %, alors qu'il a augmenté de plus de 15 % avec un niveau de peep de 7,5 à 5 cmH2O. Des différences statistiquement significatives ont été trouvées sur la durée du séjour en USIP.

La littérature scientifique sur l'exposition au bruit du casque CPAP est pauvre. Il a été prouvé que ce bruit était réduit avec l'application d'un filtre sur le circuit respiratoire du casque CPAP. Il n'y a pas de rapport, et nous n'avons jamais constaté d'altération du système acoustique chez les patients ayant subi une CPAP avec casque.

OBJECTIFS Objectif principal : évaluer le taux de traitement d'escalade (peep plus élevée, ventilation non invasive en mode aide inspiratoire, ou intubation et ventilation mécanique) sur une bronchiolite sévère admise en USIP et assistée par casque CPAP ventilation non invasive avec un niveau de peep de 10 cmH2O dans le groupe 1, et niveau de peep de 5 cmH2O dans le groupe 0.

Objectif secondaire : évaluer, parmi deux groupes d'étude, la durée du séjour en USIP, l'incidence du pneumothorax sous casque CPAP, l'effet de sédation pendant le casque CPAP, la tolérance précoce à l'alimentation entérale, l'incidence des virus syncytial et autres virus respiratoires, l'infection bactérienne et l'issue à 30 jours.

CONCEPTION Étude prospective, randomisée, de cohorte, contrôlée et multicentrique.

Population : taille de l'échantillon L'étude nécessite 488 patients, recrutés parmi 20 USIP nationales et internationales. La taille de l'échantillon a été calculée sur les résultats préliminaires de notre examen rétrospectif des dossiers ; nous émettons l'hypothèse que le taux d'intubation avec un niveau de peep de 5 cmH2O est de 15 % et que l'application d'un niveau de peep de 10 cmH2O peut le réduire à 50 %. Selon ces hypothèses, nous avons besoin de 244 patients pour chaque groupe pour avoir 5% de niveau de significativité et 80% de puissance d'étude.

Durée des études 24 mois

Procédure et méthodes

Sélection et recrutement des patients Bronchiolite sévère admise en USIP et nécessitant une assistance respiratoire.

Intervention

Niveau de peep aléatoire binaire du casque CPAP (1-0). Le premier patient inscrit sera affecté au traitement 1 (niveau de peep 10 cmH2O), indépendamment de son BSS. Les patients suivants inscrits seront affectés au traitement 0 (niveau de peep 5 cmH2O), et consécutivement jusqu'à 25 patients au moins.

• Peep 10 cmH2O, débit de gaz 50 L/min, FiO2 0,5 à l'admission PICU (aléatoire 1)
• 5 cmH2O peep, débit de gaz 50 L/min, FiO2 0,5 à l'admission en USIP (aléatoire 0) intubation, masque complet ventilation non invasive ou traitement de niveau de peep supérieur (7,5-10 cmH2O) selon l'évaluation clinique, si nécessaire.

D'après l'expérience des investigateurs, l'aggravation précoce d'une bronchiolite sévère en USIP au cours de la première heure de traitement par casque CPAP avec un niveau de peep de 10 cmH2O conduit à une intubation endotrachéale.

PLAN D'ÉTUDE Application d'un protocole de traitement standard pour tous les patients inscrits. C'est la même norme de soins appliquée pour traiter ces patients dans notre USIP au cours des 2 dernières années. Bien sûr, les patients qui ne seront pas inscrits à l'étude seront soutenus et traités avec les meilleurs soins possibles.

• Enregistrement du score Wood's Clinical Asthma modifié (mWCAS) pour la bronchiolite sévère admise en USIP (Bronchiolitis Severity Score-BSS)
• clarithromycine prophylaxie pour les nouveau-nés (jusqu'à 30 jours), ou céphalosporine de génération I pour les nourrissons plus âgés, en cas de forte fièvre, d'opacités pulmonaires ou de marqueurs d'inflammation élevés (PCR, procalcitonine, globules blancs)
• remplacement de volume (20 ml/kg de solution de chlorure de sodium ou d'albumine à 5 %) en 60 min
• Bolus de morphine ev : 20 mcg/kg en 2 min et après une perfusion de 5 mcg/kg/h (ou d'autres sédatifs selon l'investigateur local de l'USIP)
• mise en place d'une sonde nasogastrique et alimentation entérale précoce 4 à 6 heures après l'admission (5 à 10 ml/h)
• désaméthasone 0,2 mg/kg x3/die ev (selon l'investigateur local de l'USIP).
• inhibiteurs de la pompe à protons ou antagoniste des récepteurs H2 (selon l'investigateur local de l'USIP).
• aérosolthérapie 4 fois/jour : solution hypertonique de chlorure de sodium 3 % (ou chlorure de sodium 0,9 %) 2 ml avec bromure d'ipratropium .
• Examen des gaz du sang artériel (ABE) avant l'application du casque CPAP et dans les 1,12 24 et 48 heures suivantes ; le positionnement du cathéter artériel est préféré (ou le prélèvement de sang artériel par ponction artérielle directe selon la pratique locale de l'USIP).
• Un écouvillonnage pharyngé pour analyse moléculaire afin de détecter l'ADN viral sera effectué à l'admission à l'USIP, s'il n'a pas encore été effectué.
• une protection de la peau occipitale et du cou sera utilisée pour éviter les escarres du casque CPAP.
• chaque casque sera muni d'un filtre pour réduire le bruit à l'intérieur.
• Le gaz du casque s'écoulera à travers le dispositif de chaleur et d'humidité allumé 5 min/heure

Seuls les patients dont les parents ont signé un consentement éclairé écrit seront inclus dans cette étude. Tout suivi direct est supposé après la sortie de l'USIP. Le suivi de la sortie de l'hôpital sera suivi par la base de données intranet de l'hôpital participant.