Kypärä jatkuva positiivinen hengitysteiden painetuki vaikeaan keuhkoputkentulehdukseen PICU-potilailla

JOHDANTO

Vastasyntyneet ja lapset, joilla on vaikea keuhkoputkentulehdus, jotka on otettu PICU:hun (Pediatric Intensive Care Unit), ovat potilaita, joilla on suuri riski saada invasiivista mekaanista ventilaatiotukea. Nykyisestä kirjallisuudesta puuttuu monikeskeisiä, prospektiivisia ja satunnaistettuja tutkimuksia, joilla voitaisiin arvioida ja kuvata ei-invasiivisen ventilaation vaikutusta PICU:ssa otettujen vaikean keuhkoputkentulehduksen yhteydessä, vaikka ei-invasiivisen ventilaation tekniikan todelliset parannukset intubaationopeuden vähentämisessä ovat parantuneet.

Viime aikoina olemme löytäneet tutkimuksia keuhkoputkentulehduksen hoidosta lastenosastolla ja tukena korkean virtauksen nenäkanyylilla (HFNC).

Vaikeaa keuhkoputkentulehdusta koskevissa tutkimuksissa, jotka hyväksyttiin PICU:ssa, ei arvioida positiivista uloshengityspainetta (Peep), jota käytetään kypärän jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (CPAP) aikana.

Italian PICU-verkoston (TIPNET) tietojen mukaan PICU-intubaatiossa todettu vaikea bronkioliitti on lähes 10 % (raportti 2010-2016), riippumatta siitä, mitä noninvasiivista ventilaatiotukea on käytetty.

Päätutkijat ovat suorittaneet retrospektiivisen ja kohorttikaavion tarkastelun vaikean keuhkoputkentulehduksen (82) joukossa, jotka on otettu PICU:hun vuosina 2011–2015. Varhainen kypärä CPAP käytettiin potilaille, mutta kurkistustaso on annettu kliinikon kokemuksen mukaan, koska aihetta ei ole osoitettu. Potilaat otettiin PICU:hun ensiapuosastolta, lastenosastolta ja jopa 72 tuntia tehotonta HFNC-tukea. Tutkijat ovat tutkineet intubaatiotiheyttä, oleskelun kestoa, keuhkoputkentulehduksen vakavuutta, virusinfektiota, piippaustasoa ja kaasuvirtausta Helmet CPAP:ssä.

Alustavien tulosten mukaan 10 cmH2O piippaustaso on 50 kertaa suojaavampi kuin pienempi (5-7,5 cmH2O) piippaus 50 L/min virtausnopeudella.

Intubaationopeus 10 cmH2O-piksitystasolla oli 3 %, kun taas se nousi yli 15 % 7,5-5 cmH2O-piksitystasolla. Tilastollisesti merkitsevä ero havaittiin PICU-oleskelun pituudessa.

Tieteellinen kirjallisuus kypärän CPAP-melualtistumisesta on heikkoa. Tällaista melua todettiin vähentävän suodatinsovelluksella Helmet CPAP -hengityspiirissä. Ei ole raportoitu, emmekä ole koskaan kokeneet akustisen järjestelmän heikkenemistä potilailla, joille on tehty Helmet CPAP.

TAVOITTEET Ensisijainen tavoite: arvioida eskalaatiohoitoa (korkeampi kurkistus, ei-invasiivinen ventilaatio painetukitilassa tai intubaatio ja mekaaninen ventilaatio) vaikeassa keuhkoputkentulehduksessa, joka on otettu PICU:ssa ja jota tuetaan ei-invasiivisella Helmet CPAP -ventilaatiolla 10 cmH2O-piikkitasolla ryhmässä 1, ja 5 cmH2O piippaustaso ryhmässä 0.

Toissijainen tavoite: arvioida kahdessa tutkimusryhmässä PICU-oleskelun kestoa, pneumotoraksin ilmaantuvuutta Helmet CPAP:lla, rauhoittavaa vaikutusta Helmet CPAP:n aikana, varhaisen enteraalisen ruokinnan sietokykyä, synsytiaalien ja muiden hengitystievirusten esiintyvyyttä, bakteeri-infektiota ja 30 päivän lopputulosta.

SUUNNITTELU Prospektiivinen, satunnaistettu, kohortti-, kontrolloitu ja monikeskustutkimus.

Populaatio: otoskoko Tutkimukseen tarvitaan 488 potilasta, jotka on rekisteröity 20 kansallisen ja kansainvälisen PICU:n joukossa. Otoskoko on laskettu retrospektiivisen kaaviotarkistuksen alustavien tulosten perusteella; oletamme, että intubaationopeus 5 cmH2O piipitystasolla on 15 % ja 10 cmH2O piipitystason käyttö voi laskea sen 50 %:iin. Näiden hypoteesien mukaan tarvitsemme 244 potilasta jokaista ryhmää kohti, jotta niillä on 5 % merkitsevyystasoa ja 80 % tutkimustehoa.

Opintojen kesto 24 kuukautta

Menettely ja menetelmät

Valinta ja potilaiden ilmoittautuminen Vaikea keuhkoputkentulehdus otettu sairaalahoitoon ja vaatii hengitystukea.

Interventio

Helmet CPAP:n binaarinen satunnaistettu kurkistustaso (1-0). Ensimmäinen potilas, joka otetaan mukaan, määrätään hoitoon 1 (10 cmH2O-piikkitaso) sen BSS:stä riippumatta. Seuraaville potilaille annetaan hoito 0 (5 cm H2O piipitystaso) ja peräkkäin vähintään 25 potilasta.

• 10 cmH2O piippaus, 50 l/min kaasuvirtaus, FiO2 0,5 PICU:n sisäänpääsyssä (satunnainen 1)
• 5 cmH2O piippaus, 50 l/min kaasuvirtaus, FiO2 0,5 PICU:ssa (satunnainen 0) Jos kliininen ja hengityselinten paheneminen, pH tai PaO2/FiO2 alenee seuraavan tunnin aikana Helmet CPAP -hoidon aloittamisen jälkeen, potilaat saavat endotrakeaalista hoitoa. intubaatio, kokonaamari noninvasiivinen ventilaatio tai korkeampi peep-tason hoito (7,5-10 cmH2O) kliinisen arvioinnin mukaan tarvittaessa.

Tutkijoiden kokemusten mukaan vaikean keuhkoputkentulehduksen varhainen paheneminen PICU:ssa Helmet CPAP -hoidon ensimmäisen tunnin aikana 10 cmH2O-piikkitasolla johtaa endotrakeaaliseen intubaatioon.

TUTKIMUSSUUNNITELMA Standardinmukaisen hoitoprotokollan soveltaminen kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille. Se on sama hoitostandardi, jota on sovellettu näiden potilaiden hoidossa PICU:ssamme viimeisen 2 vuoden aikana. Tietenkin potilaita, jotka eivät ole mukana tutkimuksessa, tuetaan ja hoidetaan parhaalla mahdollisella hoidolla.

• Muunnetun Woodin kliinisen astmapisteen (mWCAS) rekisteröinti PICU:ssa hyväksyttyyn vaikeaan keuhkoputkentulehdukseen (Bronchiolitis Severity Score-BSS)
• klaritromysiiniprofylaksia vastasyntyneille (enintään 30 päivän ikäisille) tai I sukupolven kefalosporiinia vanhemmille vauvoille, jos esiintyy korkeaa kuumetta, keuhkojen sameutta tai korkeita tulehdusmarkkereita (PCR, prokalsitoniini, valkosolut)
• tilavuuden korvaaminen (20 ml/kg natriumkloridiliuosta tai albumiinia 5 %) 60 minuutissa
• morfiini ev bolus: 20 mcg/kg 2 minuutissa ja 5 mcg/kg/h infuusion jälkeen (tai muut rauhoittavat aineet paikallisen PICU-tutkijan mukaan)
• nenämahaletkun asettaminen ja varhainen enteraalinen ruokinta 4-6 tuntia sisäänoton jälkeen (5-10 ml/h)
• desametasoni 0,2 mg/kg x 3/die ev (paikallisen PICU-tutkijan mukaan).
• protonipumpun estäjät tai H2-reseptorin antagonisti (paikallisen PICU-tutkijan mukaan).
• aerosolihoito 4 kertaa/kerta: natriumkloridi hypertoninen liuos 3 % (tai natriumkloridi 0,9 %) 2 ml ipratropiumbromidin kanssa .
• Valtimoverikaasututkimus (ABE) ennen kypärän CPAP-apua ja seuraavien 1,12 24 ja 48 tunnin aikana; valtimokatetrin sijoitus on edullinen (tai valtimoverinäytteenotto suoralla valtimopunktiolla paikallisen PICU-käytännön mukaisesti).
• Virus-DNA:n havaitsemiseksi tehtävä nielupuikko molekyylianalyysiä varten tehdään PICU:n vastaanoton yhteydessä, jos sitä ei ole vielä tehty.
• niska- ja kaulan ihosuojauksia käytetään kypärän CPAP-painehaavojen välttämiseksi.
• jokainen kypärä on varustettu suodattimella melun vähentämiseksi sen sisällä.
• Kypärän kaasu virtaa päälle kytketyn lämpö-kosteuslaitteen läpi 5 min/tunti

Vain potilaat, joiden vanhemmat ovat allekirjoittaneet kirjallisen suostumuksen, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Kaikki suorat seurantatoimet oletetaan PICU:n purkamisen jälkeen. Sairaalasta lähtöjen seurantaa seuraa osallistuvan sairaalan intranet-tietokanta.