Forebyggelse af kontrast-induceret nefroATi med urinalkalisering (TEATE)

Kontrast medium-induceret nefropati (CIN) er en anerkendt komplikation i koronar diagnostiske og interventionelle procedurer og er forbundet med langvarig hospitalsindlæggelse og uønskede kliniske resultater. Hyppigheden af ​​CIN varierer fra 2% hos lavrisikopatienter til 50% hos højrisikopatienter. De vigtigste risikofaktorer for CIN-udvikling er allerede eksisterende nyresvigt, diabetes, alder, volumen og type kontrastmiddel. Der er to hovedpatogenetiske mekanismer, der postuleres at forårsage CIN:

1. en direkte toksisk virkning af kontrastmiddel på nyretubuliceller, hvilket forårsager en forstyrrelse af mitokondriefunktionen, dannelsen af ​​reaktive oxygenarter og efterfølgende celleskade og apoptose;
2. vasokonstriktion, hvilket reducerer blodgennemstrømningen gennem nyremarven og forårsager iskæmi med celleskade. Behandlingen af ​​CIN er udelukkende støttende. Behandling anbefales især til patienter med kronisk nyresygdom (CKD - ​​mild, moderat eller svær, ifølge estimeret glomerulær filtrationshastighed - eGFR). Adskillige tilgange er blevet testet til forebyggelse af CIN med varierende succes. Tilstrækkelig hydrering er bredt accepteret som den bedste metode til forebyggelse af CIN, og er i dag den eneste strategi, der generelt accepteres af internationale retningslinjer (klasse af anbefaling I, evidensniveau A). Brugen af ​​N-acetylcystein, som er anbefalet selv i den seneste tid, er ikke understøttet af et nyligt randomiseret forsøg14 og en meta-analyse. Hæmodialyse og hæmofiltration kan være effektive i forebyggende CIN, men er forbeholdt højrisikopatienter. Forsøg på at forhindre CIN med forskellige lægemidler, såsom furosemid, C-vitamin, statiner og talrige andre, har stort set været mislykkede. Effektiviteten af ​​bicarbonat til forebyggelse af CIN er blevet grundigt testet; begrundelsen er her, at urinalkalisering undertrykker dannelsen af ​​frie radikaler. Faktisk har undersøgelser af bikarbonat været kontroversielle, varierende fra gavnlige til toksiske virkninger; dette kunne sætte spørgsmålstegn ved den rolle, som alkaliniseringsprocedurer spiller for at forhindre CIN. Ikke desto mindre er gunstige resultater af forebyggelsesprotokoller, der anvender bikarbonat, blevet noteret i undersøgelser, der også dokumenterer en betydelig alkalinisering af urin; mens en lignende protokol ikke viste sig at være effektiv, når dosen af ​​bicarbonat var utilstrækkelig til et sådant mål. Desuden har Markota et al., i en nylig undersøgelse af patienter med estimeret eGFR >15 ml/min/1,73 m2 og planlagt til koronar angiografi, efter at have dokumenteret, at Na/K-citrat signifikant reducerede forekomsten af ​​CIN sammenlignet med hydrering alene, har vist, at patienter med en urin pH 6,28 Disse resultater bekræfter den potentielle rolle af urinalkalisering i forebyggelsen af ​​CIN og placerer oral administration af alkaliserende lægemidler som en attraktiv metode sammenlignet med den mere komplekse, og ikke altid effektive, i.v. infusion af bikarbonat. Endelig kan orale doser af bicarbonat være tilstrækkelige til at alkalisere urinen og dermed forhindre CIN. I et nyligt offentliggjort studie var en oral dosis på 4 g tilstrækkelig til at opnå, to timer efter administration, en tilstrækkelig urinalkalisering med pH >7 hos alle deltagere uden bivirkninger. Denne værdi blev opretholdt og endda forstørret næsten 8 timer efter den sidste dosis. Interessant nok observerede forfatterne en additiv effekt efter den anden dosis, der viste en ikke-udtømmende urin-pH på trods af den rapporterede korte halveringstid for natriumbicarbonat.

På den baggrund vil efterforskerne her teste hypotesen om, at både oral og i.v. bikarbonat er tilstrækkelige strategier til CIN-forebyggelse hos patienter efter koronar angiografi. Ved at sammenligne forekomsten af ​​CIN i forhold til urin-pH opnået umiddelbart før angiografi, sigter efterforskerne på at demonstrere, at urinalkalisering er det egentlige mål, og at resultaterne her stort set er uafhængige af den strategi, der er valgt for at opnå det. Efterforskerne vil derfor sammenligne tre forskellige strategiers effektivitet til at alkalisere urin og forebygge CIN: hydrering alene; hydrering plus i.v. natriumbicarbonat; og hydrering plus oral bicarbonat. Gunstige resultater af bicarbonatgrupperne sammenlignet med kontrolgruppen kunne øge beviserne, der understøtter brugen af ​​alkaliseringsstrategier for at forhindre CIN; på samme tid, non-inferiority resultater af den orale gruppe sammenlignet med i.v. bicarbonatgruppen kunne foreslå den mere praktiske orale administration som den foretrukne forebyggelsesstrategi.