PREVENÇÃO DA NEFROTIA INDUZIDA POR CONTRASTE COM A ALCALINIZAÇÃO DA URINA (TEATE)

A nefropatia induzida por meio de contraste (NIC) é uma complicação reconhecida em procedimentos diagnósticos e intervencionistas coronarianos e está associada a hospitalização prolongada e resultados clínicos adversos. A frequência de NIC varia de 2% em pacientes de baixo risco a 50% em pacientes de alto risco. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de NIC são insuficiência renal preexistente, diabetes, idade, volume e tipo de meio de contraste. Existem dois mecanismos patogenéticos principais postulados para causar NIC:

1. uma ação tóxica direta do meio de contraste nas células dos túbulos renais, causando uma interrupção da função mitocondrial, a geração de espécies reativas de oxigênio e subsequente lesão celular e apoptose;
2. vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo pela medula renal e causando isquemia com dano celular. O tratamento da NIC é exclusivamente de suporte. O tratamento é particularmente recomendado em pacientes com doença renal crônica (DRC - leve, moderada ou grave, de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada - eGFR). Várias abordagens foram testadas na prevenção de NIC com sucesso variável. A hidratação adequada é amplamente aceita como o melhor método de prevenção de NIC, sendo hoje a única estratégia geralmente aceita pelas diretrizes internacionais (classe de recomendação I, nível de evidência A). O uso de N-acetilcisteína, recomendado mesmo no passado recente, não é suportado por um estudo randomizado recente14 e uma meta-análise. A hemodiálise e a hemofiltração podem ser eficazes na NIC preventiva, mas são reservadas para pacientes de alto risco. As tentativas de prevenir a NIC com vários medicamentos, como furosemida, vitamina C, estatinas e muitos outros, não tiveram sucesso. A eficácia do bicarbonato na prevenção da NIC foi amplamente testada; a justificativa aqui é que a alcalinização da urina suprime a formação de radicais livres. Na verdade, os estudos sobre o bicarbonato têm sido controversos, variando de efeitos benéficos a tóxicos; isso poderia questionar o papel dos procedimentos de alcalinização na prevenção de NIC. No entanto, resultados favoráveis ​​de protocolos de prevenção usando bicarbonato foram observados em estudos que também documentam uma alcalinização significativa da urina; enquanto um protocolo semelhante não se mostrou eficaz quando a dose de bicarbonato foi insuficiente para tal fim. Além disso, Markota et al., em um estudo recente em pacientes com eGFR estimado > 15 mL/min/1,73 m2 e agendada para angiografia coronária, após documentar que o citrato Na/K reduziu significativamente a incidência de NIC quando comparado com a hidratação isoladamente, mostraram que pacientes com pH urinário 6,28 Estes resultados confirmam o papel potencial da alcalinização da urina na prevenção de NIC e colocam a administração oral de drogas alcalinizantes como um método atraente em comparação com o mais complexo, e nem sempre eficaz, i.v. infusão de bicarbonato. Finalmente, doses orais de bicarbonato podem ser suficientes para alcalinizar a urina e, assim, prevenir a NIC. Em um estudo recentemente publicado, uma dose oral de 4 g foi suficiente para obter, duas horas após a administração, uma adequada alcalinização urinária com pH >7 em todos os participantes sem efeitos colaterais. Este valor foi mantido e até aumentado quase 8 horas após a última dose. Curiosamente, os autores observaram um efeito aditivo após a segunda dose, mostrando um pH urinário não depletivo, apesar da meia-vida curta relatada do bicarbonato de sódio.

Neste contexto, os investigadores irão aqui testar a hipótese de que tanto o oral como o i.v. bicarbonato são estratégias adequadas para prevenção de NIC em pacientes após coronariografia. Comparando a incidência de NIC de acordo com o pH urinário obtido imediatamente antes da angiografia, os pesquisadores pretendem demonstrar que a alcalinização da urina é o real objetivo, e que os resultados aqui são amplamente independentes da estratégia adotada para alcançá-la. Os investigadores irão, portanto, comparar a eficácia na alcalinização da urina e na prevenção de NIC de três estratégias diferentes: hidratação isolada; hidratação mais i.v. Bicarbonato de Sódio; e hidratação mais bicarbonato oral. Os resultados favoráveis ​​dos grupos de bicarbonato em comparação com o grupo de controle podem aumentar as evidências que apóiam o uso de estratégias de alcalinização para prevenir NIC; ao mesmo tempo, resultados de não inferioridade do grupo oral em comparação com i.v. o grupo do bicarbonato poderia sugerir a administração oral mais prática como a estratégia de prevenção preferida.