Preventie van door contrast geïnduceerde nefroATie met urine alkalinisatie (TEATE)

Contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie (CIN) is een erkende complicatie bij coronaire diagnostische en interventionele procedures en wordt in verband gebracht met langdurige ziekenhuisopname en ongunstige klinische resultaten. De frequentie van CIN varieert van 2% bij patiënten met een laag risico tot 50% bij patiënten met een hoog risico. De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van CIN zijn reeds bestaand nierfalen, diabetes, leeftijd, volume en type contrastmiddel. Er zijn twee belangrijke pathogenetische mechanismen verondersteld om CIN te veroorzaken:

1. een directe toxische werking van contrastmiddel op niertubuluscellen, waardoor de mitochondriale functie wordt verstoord, reactieve zuurstofspecies worden gegenereerd en vervolgens celbeschadiging en apoptose ontstaan;
2. vasoconstrictie, vermindering van de bloedstroom door het niermerg en het veroorzaken van ischemie met celbeschadiging. De behandeling van CIN is uitsluitend ondersteunend. Behandeling wordt met name aanbevolen bij patiënten met chronische nierziekte (CKD - ​​mild, matig of ernstig, volgens geschatte glomerulaire filtratiesnelheid - eGFR). Er zijn verschillende benaderingen getest bij de preventie van CIN met wisselend succes. Adequate hydratatie wordt algemeen aanvaard als de beste methode om CIN te voorkomen en is tegenwoordig de enige strategie die algemeen wordt aanvaard door internationale richtlijnen (aanbevelingsklasse I, bewijsniveau A). Het gebruik van N-acetylcysteïne, dat zelfs in het recente verleden werd aanbevolen, wordt niet ondersteund door een recente gerandomiseerde studie14 en een meta-analyse. Hemodialyse en hemofiltratie kunnen effectief zijn bij preventieve CIN, maar zijn voorbehouden aan patiënten met een hoog risico. Pogingen om CIN te voorkomen met verschillende medicijnen, zoals furosemide, vitamine C, statines en tal van andere, zijn grotendeels mislukt. De werkzaamheid van bicarbonaat bij de preventie van CIN is uitgebreid getest; de grondgedachte hier is dat alkalinisatie van urine de vorming van vrije radicalen onderdrukt. Eigenlijk zijn studies over bicarbonaat controversieel, variërend van gunstige tot toxische effecten; dit zou de rol van alkaliserende procedures bij het voorkomen van CIN in twijfel kunnen trekken. Desalniettemin zijn gunstige resultaten van preventieprotocollen met bicarbonaat opgemerkt in onderzoeken die ook een significante alkalinisatie van urine documenteren; terwijl een soortgelijk protocol niet effectief bleek te zijn wanneer de dosis bicarbonaat daarvoor onvoldoende was. Bovendien hebben Markota et al. in een recent onderzoek bij patiënten met een geschatte eGFR >15 ml/min/1,73 m2 en ingepland voor coronaire angiografie, na gedocumenteerd te hebben dat Na/K-citraat de incidentie van CIN significant verminderde in vergelijking met hydratatie alleen, hebben aangetoond dat patiënten met een urine-pH van 6,28 Deze resultaten bevestigen de potentiële rol van urine-alkalisatie bij het voorkomen van CIN en plaatsen de orale toediening van alkaliserende geneesmiddelen als een aantrekkelijke methode in vergelijking met de meer complexe, en niet altijd effectieve, i.v. infusie van bicarbonaat. Ten slotte kunnen orale doses bicarbonaat voldoende zijn om de urine te alkaliseren en zo CIN te voorkomen. In een onlangs gepubliceerde studie was een orale dosis van 4 g voldoende om twee uur na toediening bij alle deelnemers een adequate urinaire alkalinisatie te verkrijgen met een pH >7 zonder bijwerkingen. Deze waarde werd bijna 8 uur na de laatste dosis gehandhaafd en zelfs vergroot. Interessant is dat de auteurs een additief effect waarnamen na de tweede dosis, waarbij een niet-uitputtende pH van de urine werd aangetoond, ondanks de gerapporteerde korte halfwaardetijd van natriumbicarbonaat.

Tegen deze achtergrond zullen de onderzoekers hier de hypothese testen dat zowel orale als i.v. bicarbonaat zijn adequate strategieën voor CIN-preventie bij patiënten na coronaire angiografie. Door de incidentie van CIN te vergelijken op basis van de urine-pH die vlak voor angiografie werd bereikt, trachten de onderzoekers aan te tonen dat urine-alkalisatie het echte doel is en dat de resultaten hier grotendeels onafhankelijk zijn van de strategie die wordt gevolgd om dit te bereiken. De onderzoekers zullen daarom de werkzaamheid bij het alkaliseren van urine en het voorkomen van CIN van drie verschillende strategieën vergelijken: alleen hydratatie; hydratatie plus i.v. natriumbicarbonaat; en hydratatie plus oraal bicarbonaat. Gunstige resultaten van de bicarbonaatgroepen in vergelijking met de controlegroep zouden het bewijs kunnen vergroten dat het gebruik van alkaliserende strategieën ter voorkoming van CIN ondersteunt; tegelijkertijd werden non-inferioriteitsresultaten van de orale groep vergeleken met i.v. bicarbonaatgroep zou de meer praktische orale toediening kunnen voorstellen als de geprefereerde preventiestrategie.