Prevence kontrastem indukované nefroAtie s alkalizací moči (TEATE)

Nefropatie vyvolaná kontrastním médiem (CIN) je uznávanou komplikací koronárních diagnostických a intervenčních postupů a je spojena s prodlouženou hospitalizací a nepříznivými klinickými výsledky. Frekvence CIN se pohybuje od 2 % u pacientů s nízkým rizikem do 50 % u pacientů s vysokým rizikem. Nejdůležitější rizikové faktory pro rozvoj CIN jsou preexistující selhání ledvin, diabetes, věk, objem a typ kontrastní látky. Existují dva hlavní patogenetické mechanismy, o kterých se předpokládá, že způsobují CIN:

1. přímé toxické působení kontrastního média na buňky ledvinových tubulů, způsobující narušení mitochondriální funkce, tvorbu reaktivních forem kyslíku a následné poškození buněk a apoptózu;
2. vazokonstrikce, snížení průtoku krve dření ledvin a způsobující ischemii s poškozením buněk Léčba CIN je výhradně podpůrná. Léčba se doporučuje zejména u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD - ​​mírné, středně těžké nebo těžké, podle odhadované rychlosti glomerulární filtrace - eGFR). V prevenci CIN bylo testováno několik přístupů s různým úspěchem. Adekvátní hydratace je široce akceptována jako nejlepší metoda prevence CIN a je dnes jedinou strategií obecně uznávanou mezinárodními doporučeními (třída doporučení I, úroveň důkazu A). Nedávná randomizovaná studie14 a metaanalýza nepodporují použití N-acetylcysteinu, doporučované i v nedávné minulosti. Hemodialýza a hemofiltrace mohou být účinné v preventivní CIN, ale jsou vyhrazeny pro vysoce rizikové pacienty. Pokusy o prevenci CIN pomocí různých léků, jako je furosemid, vitamin C, statiny a řada dalších, byly z velké části neúspěšné. Účinnost bikarbonátu v prevenci CIN byla rozsáhle testována; zdůvodnění je zde, že alkalizace moči potlačuje tvorbu volných radikálů. Studie o bikarbonátu byly ve skutečnosti kontroverzní, od prospěšných po toxické účinky; to by mohlo zpochybnit roli alkalizačních postupů v prevenci CIN. Nicméně příznivé výsledky preventivních protokolů s použitím bikarbonátu byly zaznamenány ve studiích, které rovněž dokumentovaly významnou alkalizaci moči; zatímco podobný protokol se neprokázal jako účinný, když dávka bikarbonátu byla pro tento cíl nedostatečná. Navíc Markota et al. v nedávné studii na pacientech s odhadovanou eGFR >15 ml/min/1,73 m2 a plánovaní na koronarografii, po zdokumentování, že citrát Na/K významně snížil výskyt CIN ve srovnání se samotnou hydratací, prokázali, že pacienti s pH moči 6,28 Tyto výsledky potvrzují potenciální roli alkalizace moči v prevenci CIN a řadí perorální podávání alkalizujících léků jako atraktivní metodu ve srovnání se složitější a ne vždy účinnou i.v. infuze bikarbonátu. Konečně, perorální dávky bikarbonátu mohou být dostatečné k alkalizaci moči a tím k prevenci CIN. V nedávno publikované studii byla perorální dávka 4 g dostatečná k dosažení, dvě hodiny po podání, adekvátní alkalizace moči s pH >7 u všech účastníků bez vedlejších účinků. Tato hodnota byla zachována a dokonce zvětšena téměř 8 hodin po poslední dávce. Zajímavé je, že autoři pozorovali aditivní účinek po druhé dávce, ukazující nedepleční pH moči, a to i přes uváděný krátký poločas hydrogenuhličitanu sodného.

Na tomto pozadí budou vyšetřovatelé testovat hypotézu, že jak orální, tak i.v. bikarbonáty jsou adekvátní strategie prevence CIN u pacientů po koronarografii. Porovnáním výskytu CIN podle pH moči dosaženého bezprostředně před angiografií se vyšetřovatelé snaží prokázat, že skutečným cílem je alkalizace moči a že výsledky jsou zde do značné míry nezávislé na strategii přijaté k jejímu dosažení. Výzkumníci proto budou porovnávat účinnost při alkalizaci moči a prevenci CIN tří různých strategií: samotná hydratace; hydratace plus i.v. hydrogenuhličitan sodný; a hydratace plus perorální bikarbonát. Příznivé výsledky bikarbonátových skupin ve srovnání s kontrolní skupinou by mohly zvýšit důkazy podporující použití alkalizačních strategií k prevenci CIN; současně výsledky non-inferiority orální skupiny ve srovnání s i.v. bikarbonátová skupina by mohla navrhnout praktičtější perorální podávání jako preferovanou strategii prevence.