ZAPOBIEGANIE NEFROATII WYWOŁANEJ KONTRASTEM Z ALKALIZACJĄ MOCZU (TEATE)

Nefropatia indukowana środkiem kontrastowym (CIN) jest uznanym powikłaniem w diagnostyce wieńcowej i procedurach interwencyjnych i wiąże się z wydłużoną hospitalizacją i niekorzystnymi wynikami klinicznymi. Częstość CIN waha się od 2% u pacjentów niskiego ryzyka do 50% u pacjentów wysokiego ryzyka. Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju CIN są istniejąca wcześniej niewydolność nerek, cukrzyca, wiek, objętość i rodzaj środka kontrastowego. Postuluje się, że istnieją dwa główne mechanizmy patogenetyczne powodujące CIN:

1. bezpośrednie toksyczne działanie środka kontrastowego na komórki kanalików nerkowych, powodujące zaburzenie funkcji mitochondriów, wytwarzanie reaktywnych form tlenu, a następnie uszkodzenie komórek i apoptozę;
2. zwężenie naczyń, zmniejszające przepływ krwi przez rdzeń nerki i powodujące niedokrwienie z uszkodzeniem komórek. Leczenie CIN ma charakter wyłącznie wspomagający. Leczenie jest szczególnie zalecane u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD - ​​łagodna, umiarkowana lub ciężka, w zależności od szacowanego współczynnika przesączania kłębuszkowego - eGFR). Przetestowano kilka podejść w zapobieganiu CIN ze zmiennym powodzeniem. Odpowiednie nawodnienie jest powszechnie akceptowane jako najlepsza metoda zapobiegania CIN i jest obecnie jedyną strategią ogólnie akceptowaną przez międzynarodowe wytyczne (klasa zalecenia I, poziom wiarygodności A). Stosowanie N-acetylocysteiny, zalecane nawet w niedalekiej przeszłości, nie jest poparte niedawnym randomizowanym badaniem14 i metaanalizą. Hemodializa i hemofiltracja mogą być skuteczne w zapobiegawczym CIN, ale są zarezerwowane dla pacjentów wysokiego ryzyka. Próby zapobiegania CIN za pomocą różnych leków, takich jak furosemid, witamina C, statyny i wiele innych, zakończyły się w dużej mierze niepowodzeniem. Skuteczność wodorowęglanów w zapobieganiu CIN została dokładnie przetestowana; uzasadnieniem jest tutaj to, że alkalizacja moczu hamuje powstawanie wolnych rodników. W rzeczywistości badania nad wodorowęglanami były kontrowersyjne, od korzystnych po toksyczne; może to podważyć rolę procedur alkalizujących w zapobieganiu CIN. Niemniej jednak korzystne wyniki protokołów profilaktycznych z zastosowaniem wodorowęglanów odnotowano w badaniach dokumentujących również znaczną alkalizację moczu; podczas gdy podobny protokół nie okazał się skuteczny, gdy dawka wodorowęglanu była niewystarczająca do osiągnięcia tego celu. Ponadto Markota i wsp. w niedawno przeprowadzonym badaniu z udziałem pacjentów z szacowanym eGFR >15 ml/min/1,73 m2 i zakwalifikowani do koronarografii, po udokumentowaniu, że cytrynian Na/K znacząco zmniejsza częstość występowania CIN w porównaniu z samym nawodnieniem, wykazali, że pacjenci z pH moczu 6,28 Wyniki te potwierdzają potencjalną rolę alkalizacji moczu w profilaktyce CIN i stawiają doustne podawanie leków alkalizujących jako atrakcyjną metodę w porównaniu z bardziej złożonym i nie zawsze skutecznym podawaniem dożylnym. wlew wodorowęglanu. Wreszcie, doustne dawki wodorowęglanów mogą być wystarczające do alkalizowania moczu, a tym samym do zapobiegania CIN. W niedawno opublikowanym badaniu doustna dawka 4 g była wystarczająca do uzyskania, dwie godziny po podaniu, odpowiedniej alkalizacji moczu o pH > 7 u wszystkich uczestników bez skutków ubocznych. Wartość ta utrzymywała się, a nawet ulegała powiększeniu prawie 8 godzin po ostatniej dawce. Co ciekawe, autorzy zaobserwowali efekt addytywny po drugiej dawce, wykazujący niezubożające pH moczu, pomimo odnotowanego krótkiego okresu półtrwania wodorowęglanu sodu.

Na tym tle badacze przetestują tutaj hipotezę, że zarówno doustna, jak i i.v. wodorowęglanów są odpowiednimi strategiami zapobiegania CIN u pacjentów po koronarografii. Porównując częstość występowania CIN w zależności od pH moczu uzyskanego bezpośrednio przed angiografią, badacze dążą do wykazania, że ​​prawdziwym celem jest alkalizacja moczu, a wyniki są tutaj w dużej mierze niezależne od przyjętej strategii jej osiągnięcia. Badacze porównają zatem skuteczność alkalizowania moczu i zapobiegania CIN trzech różnych strategii: samego nawodnienia; nawodnienie plus i.v. wodorowęglan sodu; i nawodnienie plus doustny wodorowęglan. Korzystne wyniki grup wodorowęglanowych w porównaniu z grupą kontrolną mogą zwiększyć dowody przemawiające za stosowaniem strategii alkalizujących w celu zapobiegania CIN; jednocześnie wyniki non-inferiority grupy doustnej w porównaniu z i.v. grupa wodorowęglanów może sugerować bardziej praktyczne podawanie doustne jako preferowaną strategię zapobiegawczą.