Forebygging av kontrast-indusert nefroATi med urinalkalisering (TEATE)

Kontrastmiddelindusert nefropati (CIN) er en anerkjent komplikasjon ved koronardiagnostiske og intervensjonelle prosedyrer, og er assosiert med langvarig sykehusinnleggelse og uønskede kliniske utfall. Hyppigheten av CIN varierer fra 2 % hos lavrisikopasienter til 50 % hos høyrisikopasienter. De viktigste risikofaktorene for CIN-utvikling er eksisterende nyresvikt, diabetes, alder, volum og type kontrastmiddel. Det er to hovedpatogenetiske mekanismer som postuleres for å forårsake CIN:

1. en direkte toksisk virkning av kontrastmiddel på nyretubuliceller, forårsaker en forstyrrelse av mitokondriell funksjon, generering av reaktive oksygenarter og påfølgende celleskade og apoptose;
2. vasokonstriksjon, reduserer blodstrømmen gjennom nyremargen og forårsaker iskemi med celleskade. Behandlingen av CIN er utelukkende støttende. Behandling anbefales spesielt hos pasienter med kronisk nyresykdom (CKD - ​​mild, moderat eller alvorlig, i henhold til estimert glomerulær filtrasjonshastighet - eGFR). Flere tilnærminger har blitt testet for forebygging av CIN med varierende suksess. Adekvat hydrering er allment akseptert som den beste metoden for forebygging av CIN, og er i dag den eneste strategien generelt akseptert av internasjonale retningslinjer (klasse av anbefaling I, bevisnivå A). Bruk av N-acetylcystein, anbefalt selv i nyere tid, støttes ikke av en nylig randomisert studie14 og en metaanalyse. Hemodialyse og hemofiltrering kan være effektive i forebyggende CIN, men er forbeholdt høyrisikopasienter. Forsøk på å forhindre CIN med ulike medisiner, som furosemid, vitamin C, statiner og mange andre, har stort sett vært mislykket. Effekten av bikarbonat i forebygging av CIN har blitt grundig testet; begrunnelsen er her at urinalkalisering undertrykker dannelsen av frie radikaler. Studier på bikarbonat har faktisk vært kontroversielle, varierende fra gunstige til toksiske effekter; dette kan sette spørsmålstegn ved rollen til alkaliserende prosedyrer for å forhindre CIN. Likevel har gunstige resultater av forebyggingsprotokoller ved bruk av bikarbonat blitt notert i studier som også dokumenterer en betydelig alkalisering av urin; mens en lignende protokoll ikke viste seg å være effektiv når dosen av bikarbonat var utilstrekkelig for et slikt mål. Dessuten, Markota et al., i en nylig studie på pasienter med estimert eGFR >15 ml/min/1,73 m2 og planlagt for koronar angiografi, etter å ha dokumentert at Na/K-sitrat signifikant reduserte forekomsten av CIN sammenlignet med hydrering alene, har vist at pasienter med urin pH 6,28 Disse resultatene bekrefter den potensielle rollen til urinalkalisering i å forhindre CIN og plasserer oral administrering av alkaliserende medisiner som en attraktiv metode sammenlignet med den mer komplekse, og ikke alltid effektive, i.v. infusjon av bikarbonat. Til slutt kan orale doser bikarbonat være tilstrekkelig for å alkalisere urinen og dermed forhindre CIN. I en nylig publisert studie var en oral dose på 4 g tilstrekkelig til å oppnå, to timer etter administrering, en adekvat urinalkalisering med pH >7 hos alle deltakerne uten bivirkninger. Denne verdien ble opprettholdt og til og med forstørret nesten 8 timer etter siste dose. Interessant nok observerte forfatterne en additiv effekt etter den andre dosen, som viste en ikke-utarmende urin-pH, til tross for den rapporterte korte halveringstiden til natriumbikarbonat.

På denne bakgrunn vil etterforskerne her teste hypotesen om at både muntlig og i.v. bikarbonat er tilstrekkelige strategier for CIN-forebygging hos pasienter etter koronar angiografi. Ved å sammenligne forekomsten av CIN i henhold til urin-pH oppnådd rett før angiografi, tar etterforskerne sikte på å demonstrere at urinalkalisering er det virkelige målet, og at resultatene her stort sett er uavhengige av strategien som er tatt for å oppnå det. Etterforskerne vil derfor sammenligne effekten av å alkalisere urin og forebygge CIN av tre forskjellige strategier: hydrering alene; hydrering pluss i.v. natrium bikarbonat; og hydrering pluss oral bikarbonat. Gunstige resultater av bikarbonatgruppene sammenlignet med kontrollgruppen kan øke bevisene som støtter bruken av alkaliseringsstrategier for å forhindre CIN; samtidig, non-inferiority resultater av den orale gruppen sammenlignet med i.v. bikarbonatgruppen kan foreslå mer praktisk oral administrering som den foretrukne forebyggingsstrategien.