Kontrastin aiheuttaman nefroatian ehkäisy virtsan alkalistumisella (TEATE)

Varjoaineista johtuva nefropatia (CIN) on tunnustettu komplikaatio sepelvaltimon diagnostisissa ja interventiotoimenpiteissä, ja se liittyy pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja haitallisiin kliinisiin tuloksiin. CIN:n esiintymistiheys vaihtelee 2 %:sta matalariskisillä potilailla 50 %:iin korkean riskin potilailla. Tärkeimmät riskitekijät CIN:n kehittymiselle ovat aiempi munuaisten vajaatoiminta, diabetes, ikä, tilavuus ja varjoaineen tyyppi. On olemassa kaksi pääasiallista patogeneettistä mekanismia, joiden oletetaan aiheuttavan CIN:n:

1. varjoaineen suora toksinen vaikutus munuaisten tubulussoluihin, mikä aiheuttaa häiriöitä mitokondrioiden toiminnassa, reaktiivisten happilajien muodostumista ja sitä seuraavaa soluvauriota ja apoptoosia;
2. vasokonstriktio, vähentää veren virtausta munuaisytimen läpi ja aiheuttaa iskemiaa ja soluvaurioita. CIN:n hoito on yksinomaan tukihoitoa. Hoitoa suositellaan erityisesti potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD - ​​lievä, keskivaikea tai vaikea arvioidun glomerulusfiltraationopeuden mukaan - eGFR). CIN:n ehkäisyssä on testattu useita lähestymistapoja vaihtelevalla menestyksellä. Riittävä nesteytys on yleisesti hyväksytty parhaaksi menetelmäksi CIN:n ehkäisyyn, ja se on nykyään ainoa strategia, joka on yleisesti hyväksytty kansainvälisissä ohjeissa (suositusluokka I, todisteiden taso A). Äskettäinen satunnaistettu tutkimus14 ja meta-analyysi eivät tue jopa viime aikoina suositeltua N-asetyylikysteiinin käyttöä. Hemodialyysi ja hemofiltraatio voivat olla tehokkaita ehkäisevässä CIN:ssä, mutta ne on varattu korkean riskin potilaille. Yritykset estää CIN:tä erilaisilla lääkkeillä, kuten furosemidilla, C-vitamiinilla, statiineilla ja monilla muilla, ovat pääosin epäonnistuneet. Bikarbonaatin tehoa CIN:n ehkäisyssä on testattu laajasti; syynä on tässä, että virtsan alkalisointi estää vapaiden radikaalien muodostumista. Itse asiassa bikarbonaattitutkimukset ovat olleet kiistanalaisia, vaihtelevat hyödyllisistä myrkyllisiin vaikutuksiin; tämä voisi kyseenalaistaa alkalisointimenetelmien roolin CIN:n ehkäisyssä. Kuitenkin myönteisiä tuloksia ennaltaehkäisymenetelmistä, joissa käytetään bikarbonaattia, on havaittu tutkimuksissa, jotka myös dokumentoivat merkittävää virtsan alkalisoitumista; kun taas samanlainen protokolla ei osoittautunut tehokkaaksi, kun bikarbonaattiannos ei ollut riittävä tähän tarkoitukseen. Lisäksi Markota et al. äskettäisessä tutkimuksessa potilailla, joiden arvioitu eGFR >15 ml/min/1,73 m2 ja määrätty sepelvaltimon angiografiaan sen jälkeen kun oli dokumentoitu, että Na/K-sitraatti vähensi merkittävästi CIN:n ilmaantuvuutta verrattuna pelkkään nesteytymiseen, ovat osoittaneet, että potilaat, joiden virtsan pH on 6,28 Nämä tulokset vahvistavat virtsan alkalisoinnin potentiaalisen roolin CIN:n estämisessä ja asettavat alkalisoivien lääkkeiden oraalisen antamisen houkuttelevaksi menetelmäksi verrattuna monimutkaisempaan ja ei aina tehokkaaseen i.v. bikarbonaatin infuusio. Lopuksi oraaliset bikarbonaattiannokset voivat olla riittäviä virtsan alkalisoimiseksi ja siten CIN:n estämiseksi. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa 4 g:n oraalinen annos riitti saamaan aikaan riittävän virtsan alkalisoitumisen kahden tunnin kuluttua annon jälkeen pH:lla >7 kaikilla osallistujilla ilman sivuvaikutuksia. Tämä arvo säilyi ja jopa suurentui lähes 8 tuntia viimeisen annoksen jälkeen. Mielenkiintoista on, että kirjoittajat havaitsivat additiivisen vaikutuksen toisen annoksen jälkeen, mikä osoitti, että virtsan pH ei ollut tyhjentynyt, vaikka natriumbikarbonaatin raportoitu lyhyt puoliintumisaika.

Tätä taustaa vasten tutkijat testaavat tässä hypoteesin, että sekä suullinen että i.v. bikarbonaatti ovat riittäviä strategioita CIN:n ehkäisyyn potilailla sepelvaltimon angiografian jälkeen. Vertaamalla CIN:n esiintyvyyttä virtsan pH:n mukaan, joka saavutettiin välittömästi ennen angiografiaa, tutkijat pyrkivät osoittamaan, että virtsan alkalisointi on todellinen tavoite ja että tulokset ovat tässä suurelta osin riippumattomia sen saavuttamiseksi käytetystä strategiasta. Siksi tutkijat vertaavat kolmen eri strategian tehokkuutta virtsan alkalisoinnissa ja CIN:n estämisessä: pelkkä nesteytys; nesteytys plus i.v. natriumbikarbonaatti; ja nesteytys sekä oraalinen bikarbonaatti. Bikarbonaattiryhmien suotuisat tulokset verrokkiryhmään verrattuna voisivat lisätä näyttöä, joka tukee alkalisointistrategioiden käyttöä CIN:n estämiseksi; samaan aikaan suullisen ryhmän non-inferiority-tulokset verrattuna i.v. bikarbonaattiryhmä voisi ehdottaa käytännöllisempää oraalista antoa parempana ehkäisystrategiana.