A kontraszt-indukálta nephroATia megelőzése vizelet lúgosításával (TEATE)

A kontrasztanyaggal kiváltott nephropathia (CIN) a koszorúér-diagnosztikai és intervenciós eljárások elismert szövődménye, és hosszan tartó kórházi kezeléssel és kedvezőtlen klinikai következményekkel jár. A CIN gyakorisága az alacsony kockázatú betegek 2%-ától a magas kockázatú betegek 50%-áig terjed. A CIN kialakulásának legfontosabb kockázati tényezői a már meglévő veseelégtelenség, a cukorbetegség, az életkor, a térfogat és a kontrasztanyag típusa. Két fő patogenetikai mechanizmusról feltételezik, hogy CIN-t okoz:

1. a kontrasztanyag közvetlen toxikus hatása a vesetubulus sejtjeire, ami a mitokondriális működés megzavarását, reaktív oxigénfajták képződését, és ezt követő sejtkárosodást és apoptózist okoz;
2. érszűkület, csökkenti a vese medullán keresztüli véráramlást és sejtkárosodással járó ischaemiát okoz A CIN kezelése kizárólag szupportív. A kezelés különösen ajánlott krónikus vesebetegségben (CKD – enyhe, közepes vagy súlyos, a becsült glomeruláris filtrációs ráta szerint – eGFR). A CIN megelőzésében számos megközelítést teszteltek változó sikerrel. A megfelelő hidratálást széles körben elfogadják, mint a CIN megelőzésének legjobb módszerét, és ma ez az egyetlen nemzetközi irányelvek által általánosan elfogadott stratégia (I. ajánlási osztály, A bizonyítékok szintje). A közelmúltban is javasolt N-acetil-cisztein használatát nem támasztja alá egy közelmúltban végzett randomizált vizsgálat14 és metaanalízis. A hemodialízis és a hemofiltráció hatékony lehet a megelőző CIN-ben, de a magas kockázatú betegek számára fenntartva. A CIN megelőzésére tett kísérletek különféle gyógyszerekkel, például furoszemiddel, C-vitaminnal, sztatinokkal és számos más gyógyszerrel, nagyrészt sikertelenek voltak. A bikarbonát hatékonyságát a CIN megelőzésében alaposan tesztelték; az indoklás itt az, hogy a vizelet lúgosítása elnyomja a szabad gyökök képződését. Valójában a bikarbonáttal kapcsolatos tanulmányok ellentmondásosak voltak, a kedvezőtől a mérgezőig terjednek; ez megkérdőjelezheti a lúgosító eljárások szerepét a CIN megelőzésében. Mindazonáltal a hidrogén-karbonátot alkalmazó prevenciós protokollok kedvező eredményeit figyelték meg olyan vizsgálatokban, amelyek a vizelet jelentős lúgosodását is dokumentálták; míg egy hasonló protokoll nem bizonyult hatékonynak, ha a bikarbonát adagja nem volt elegendő a cél eléréséhez. Ezenkívül Markota és munkatársai egy nemrégiben végzett vizsgálatban olyan betegeken, akiknek becsült eGFR-értéke >15 ml/perc/1,73 m2 és koszorúér angiográfiára tervezett, miután dokumentálták, hogy a Na/K-citrát szignifikánsan csökkentette a CIN előfordulását az önmagában végzett hidratációhoz képest, kimutatták, hogy a vizelet pH-ja 6,28 Ezek az eredmények megerősítik a vizelet lúgosításának potenciális szerepét a CIN megelőzésében, és vonzó módszernek tartják a lúgosító gyógyszerek orális adagolását a bonyolultabb és nem mindig hatékony i.v. bikarbonát infúzió. Végül a bikarbonát orális adagja elegendő lehet a vizelet lúgosításához és így a CIN megelőzéséhez. Egy nemrégiben közzétett tanulmányban 4 g-os orális adag elegendő volt ahhoz, hogy a beadás után két órával a vizelet megfelelő lúgosítását érje el 7-nél nagyobb pH-értékkel minden résztvevőnél mellékhatások nélkül. Ez az érték az utolsó adag beadása után közel 8 órával megmaradt, sőt fel is nőtt. Érdekes módon a szerzők a második adag után additív hatást figyeltek meg, amely nem kimerítő vizelet pH-t mutatott, a nátrium-hidrogén-karbonát rövid felezési ideje ellenére.

Ennek fényében a kutatók azt a hipotézist fogják tesztelni, hogy mind az orális, mind az i.v. A bikarbonát megfelelő stratégiát jelent a CIN megelőzésére koszorúér-angiográfiát követően. A CIN előfordulási gyakoriságát a közvetlenül az angiográfia előtt elért vizelet pH-értéke alapján összehasonlítva a kutatók célja annak bizonyítása, hogy a vizelet lúgosítása a valódi cél, és az eredmények itt nagymértékben függetlenek az eléréséhez alkalmazott stratégiától. A kutatók ezért három különböző stratégia vizelet lúgosításában és a CIN megelőzésében nyújtott hatékonyságát fogják összehasonlítani: hidratálás önmagában; hidratálás plusz i.v. szódabikarbóna; és hidratálás plusz orális bikarbonát. A bikarbonátos csoportok kedvező eredményei a kontrollcsoporthoz képest növelhetik a lúgosító stratégiák alkalmazását alátámasztó bizonyítékokat a CIN megelőzésére; ugyanakkor az orális csoport non-inferiority eredményei az i.v. A bikarbonát csoport a gyakorlatiasabb orális adagolást javasolhatja preferált prevenciós stratégiaként.