PREVENCIÓN DE LA NEFROATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE CON ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA (TEATE)

La nefropatía inducida por medio de contraste (NIC) es una complicación reconocida en los procedimientos de diagnóstico e intervención coronarios, y se asocia con hospitalización prolongada y resultados clínicos adversos. La frecuencia de CIN varía del 2% en pacientes de bajo riesgo al 50% en pacientes de alto riesgo. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de NIC son la insuficiencia renal preexistente, la diabetes, la edad, el volumen y el tipo de medio de contraste. Hay dos mecanismos patogénicos principales postulados para causar CIN:

1. una acción tóxica directa del medio de contraste sobre las células del túbulo renal, que provoca una interrupción de la función mitocondrial, la generación de especies reactivas de oxígeno y la subsiguiente lesión celular y apoptosis;
2. vasoconstricción, reduciendo el flujo sanguíneo a través de la médula renal y causando isquemia con daño celular. El tratamiento de la NIC es exclusivamente de soporte. El tratamiento está especialmente recomendado en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC - leve, moderada o grave, según la tasa de filtración glomerular estimada - eGFR). Se han probado varios enfoques en la prevención de la NIC con éxito variable. La hidratación adecuada es ampliamente aceptada como el mejor método para la prevención de la NIC, y es hoy en día la única estrategia generalmente aceptada por las guías internacionales (clase de recomendación I, nivel de evidencia A). El uso de N-acetilcisteína, recomendado incluso en el pasado reciente, no está respaldado por un ensayo aleatorizado reciente14 y un metanálisis. La hemodiálisis y la hemofiltración pueden ser eficaces en la CIN preventiva, pero se reservan para pacientes de alto riesgo. Los intentos de prevenir la NIC con varios medicamentos, como furosemida, vitamina C, estatinas y muchos otros, han fracasado en gran medida. La eficacia del bicarbonato en la prevención de la NIC se ha probado ampliamente; la razón es que la alcalinización de la orina suprime la formación de radicales libres. En realidad, los estudios sobre el bicarbonato han sido controvertidos, variando desde efectos beneficiosos hasta efectos tóxicos; esto podría cuestionar el papel de los procedimientos de alcalinización en la prevención de la NIC. No obstante, se han observado resultados favorables de los protocolos de prevención con bicarbonato en estudios que también documentan una importante alcalinización de la orina; mientras que un protocolo similar no demostró ser efectivo cuando la dosis de bicarbonato fue insuficiente para tal fin. Por otra parte, Markota et al., en un estudio reciente sobre pacientes con FGe estimado >15 ml/min/1,73 m2 y programados para angiografía coronaria, después de documentar que el citrato Na/K redujo significativamente la incidencia de NIC en comparación con la hidratación sola, han demostrado que los pacientes que tienen un pH urinario de 6,28 Estos resultados confirman el papel potencial de la alcalinización de la orina en la prevención de la NIC y sitúan a la administración oral de fármacos alcalinizantes como un método atractivo frente a los más complejos, y no siempre efectivos, i.v. infusión de bicarbonato. Finalmente, las dosis orales de bicarbonato pueden ser suficientes para alcalinizar la orina y así prevenir la CIN. En un estudio publicado recientemente, una dosis oral de 4 g fue suficiente para obtener, dos horas después de la administración, una alcalinización urinaria adecuada con un pH > 7 en todos los participantes sin efectos secundarios. Este valor se mantuvo e incluso aumentó casi 8 horas después de la última dosis. Curiosamente, los autores observaron un efecto aditivo después de la segunda dosis, mostrando un pH urinario que no se agota, a pesar de la corta vida media informada del bicarbonato de sodio.

En este contexto, los investigadores probarán aquí la hipótesis de que tanto la administración oral como la i.v. bicarbonato son estrategias adecuadas para la prevención de la NIC en pacientes después de una angiografía coronaria. Al comparar la incidencia de NIC según el pH de la orina logrado inmediatamente antes de la angiografía, los investigadores intentan demostrar que la alcalinización de la orina es el verdadero objetivo y que los resultados aquí son en gran medida independientes de la estrategia adoptada para lograrlo. Por lo tanto, los investigadores compararán la eficacia para alcalinizar la orina y prevenir la NIC de tres estrategias diferentes: hidratación sola; hidratación más i.v. bicarbonato de sodio; e hidratación más bicarbonato oral. Los resultados favorables de los grupos de bicarbonato en comparación con el grupo de control podrían aumentar la evidencia que respalda el uso de estrategias alcalinizantes para prevenir la NIC; al mismo tiempo, los resultados de no inferioridad del grupo oral en comparación con i.v. el grupo de bicarbonato podría sugerir la administración oral más práctica como la estrategia de prevención preferida.