Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephroathie mit Urin-Alkalisierung (TEATE)

Kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) ist eine anerkannte Komplikation bei koronaren diagnostischen und interventionellen Verfahren und ist mit verlängertem Krankenhausaufenthalt und negativen klinischen Ergebnissen verbunden. Die Häufigkeit von CIN reicht von 2 % bei Niedrigrisikopatienten bis zu 50 % bei Hochrisikopatienten. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer CIN sind vorbestehende Niereninsuffizienz, Diabetes, Alter, Volumen und Art des Kontrastmittels. Es gibt zwei pathogenetische Hauptmechanismen, die postuliert werden, um CIN zu verursachen:

1. eine direkte toxische Wirkung des Kontrastmittels auf Nierentubuluszellen, die eine Störung der Mitochondrienfunktion, die Erzeugung reaktiver Sauerstoffspezies und nachfolgende Zellverletzung und Apoptose verursacht;
2. Vasokonstriktion, Verringerung der Durchblutung des Nierenmarks und Ischämie mit Zellschädigung Die Behandlung der CIN ist ausschließlich unterstützend. Die Behandlung wird besonders bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD – leicht, mittelschwer oder schwer, entsprechend der geschätzten glomerulären Filtrationsrate – eGFR) empfohlen. Mehrere Ansätze wurden bei der Prävention von CIN mit unterschiedlichem Erfolg getestet. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr wird weithin als die beste Methode zur Vorbeugung von CIN anerkannt und ist heute die einzige Strategie, die von internationalen Richtlinien allgemein akzeptiert wird (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A). Die Verwendung von N-Acetylcystein, die auch in der jüngeren Vergangenheit empfohlen wurde, wird durch eine kürzlich durchgeführte randomisierte Studie14 und eine Metaanalyse nicht gestützt. Hämodialyse und Hämofiltration können bei der präventiven CIN wirksam sein, sind aber Hochrisikopatienten vorbehalten. Versuche, CIN mit verschiedenen Medikamenten wie Furosemid, Vitamin C, Statinen und zahlreichen anderen vorzubeugen, waren weitgehend erfolglos. Die Wirksamkeit von Bikarbonat bei der Vorbeugung von CIN wurde ausgiebig getestet; Der Grund dafür ist, dass die Urinalkalisierung die Bildung freier Radikale unterdrückt. Tatsächlich waren Studien zu Bikarbonat umstritten, die von vorteilhaften bis zu toxischen Wirkungen reichten; dies könnte die Rolle von alkalisierenden Verfahren bei der Prävention von CIN in Frage stellen. Dennoch wurden in Studien positive Ergebnisse von Präventionsprotokollen mit Bikarbonat festgestellt, die auch eine signifikante Alkalisierung des Urins dokumentierten; während sich ein ähnliches Protokoll als nicht wirksam erwies, wenn die Bikarbonat-Dosis für dieses Ziel nicht ausreichte. Darüber hinaus haben Markota et al. in einer kürzlich durchgeführten Studie an Patienten mit einer geschätzten eGFR von >15 ml/min/1,73 m2 und für eine Koronarangiographie vorgesehen, nachdem dokumentiert wurde, dass Na/K-Citrat die Inzidenz von CIN im Vergleich zur alleinigen Hydratation signifikant verringerte, zeigten, dass Patienten einen Urin-pH-Wert von 6,28 aufwiesen Diese Ergebnisse bestätigen die potenzielle Rolle der Urinalkalisierung bei der Prävention von CIN und stellen die orale Verabreichung von alkalisierenden Arzneimitteln als attraktive Methode im Vergleich zu der komplexeren und nicht immer wirksamen i.v. Infusion von Bikarbonat. Schließlich können orale Gaben von Bikarbonat ausreichen, um den Urin zu alkalisieren und somit CIN zu verhindern. In einer kürzlich veröffentlichten Studie reichte eine orale Dosis von 4 g aus, um zwei Stunden nach der Verabreichung bei allen Teilnehmern eine ausreichende Urinalkalisierung mit einem pH-Wert > 7 ohne Nebenwirkungen zu erreichen. Dieser Wert wurde fast 8 Stunden nach der letzten Dosis beibehalten und sogar noch vergrößert. Interessanterweise beobachteten die Autoren nach der zweiten Dosis einen additiven Effekt, der trotz der berichteten kurzen Halbwertszeit von Natriumbicarbonat einen nicht erschöpfenden pH-Wert im Urin zeigte.

Vor diesem Hintergrund werden die Untersucher hier die Hypothese prüfen, dass sowohl oral als auch i.v. Bikarbonat sind adäquate Strategien zur CIN-Prävention bei Patienten nach Koronarangiographie. Durch den Vergleich der CIN-Inzidenz mit dem unmittelbar vor der Angiographie erreichten pH-Wert des Urins wollen die Forscher zeigen, dass die Alkalisierung des Urins das eigentliche Ziel ist und dass die Ergebnisse hier weitgehend unabhängig von der Strategie sind, mit der sie erreicht werden. Die Forscher werden daher die Wirksamkeit bei der Alkalisierung des Urins und der Verhinderung von CIN von drei verschiedenen Strategien vergleichen: Hydratation allein; Hydratation plus i.v. Natriumbicarbonat; und Flüssigkeitszufuhr plus orales Bikarbonat. Günstige Ergebnisse der Bikarbonat-Gruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe könnten die Beweise für die Verwendung von alkalisierenden Strategien zur Vorbeugung von CIN erhöhen; gleichzeitig wurden Nicht-Unterlegenheitsergebnisse der oralen Gruppe im Vergleich zu i.v. Bikarbonat-Gruppe könnte die praktischere orale Verabreichung als bevorzugte Präventionsstrategie vorschlagen.