Prevenzione della nefroatia indotta da mezzo di contrasto con l'alcalinizzazione delle urine (TEATE)

La nefropatia indotta da mezzo di contrasto (CIN) è una complicanza riconosciuta nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche ed è associata a ospedalizzazione prolungata ed esiti clinici avversi. La frequenza di CIN varia dal 2% nei pazienti a basso rischio al 50% nei pazienti ad alto rischio. I fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di CIN sono l'insufficienza renale preesistente, il diabete, l'età, il volume e il tipo di mezzo di contrasto. Ci sono due principali meccanismi patogenetici postulati per causare CIN:

1. un'azione tossica diretta del mezzo di contrasto sulle cellule del tubulo renale, che causa un'interruzione della funzione mitocondriale, la generazione di specie reattive dell'ossigeno e il conseguente danno cellulare e apoptosi;
2. vasocostrizione, riducendo il flusso sanguigno attraverso la midollare renale e causando ischemia con danno cellulare Il trattamento della CIN è esclusivamente di supporto. Il trattamento è particolarmente raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica (CKD - ​​lieve, moderata o grave, in base alla velocità di filtrazione glomerulare stimata - eGFR). Diversi approcci sono stati testati nella prevenzione della CIN con successo variabile. Un'adeguata idratazione è ampiamente accettata come il miglior metodo per la prevenzione della CIN, ed è oggi l'unica strategia generalmente accettata dalle linee guida internazionali (classe di raccomandazione I, livello di evidenza A). L'uso di N-acetil cisteina, raccomandato anche nel recente passato, non è supportato da un recente trial randomizzato14 e da una meta-analisi. L'emodialisi e l'emofiltrazione possono essere efficaci nella CIN preventiva, ma sono riservate ai pazienti ad alto rischio. I tentativi di prevenire la CIN con vari farmaci, come furosemide, vitamina C, statine e numerosi altri, sono stati in gran parte infruttuosi. L'efficacia del bicarbonato nella prevenzione della CIN è stata ampiamente testata; la logica qui è che l'alcalinizzazione delle urine sopprime la formazione di radicali liberi. In realtà, gli studi sul bicarbonato sono stati controversi, variando da effetti benefici a effetti tossici; ciò potrebbe mettere in discussione il ruolo delle procedure alcalinizzanti nella prevenzione della CIN. Tuttavia, risultati favorevoli dei protocolli di prevenzione che utilizzano il bicarbonato sono stati riscontrati in studi che documentano anche una significativa alcalinizzazione delle urine; mentre un protocollo simile non si è rivelato efficace quando la dose di bicarbonato era insufficiente a tale scopo. Inoltre, Markota et al., in un recente studio su pazienti con eGFR stimato >15 mL/min/1,73 m2 e programmati per angiografia coronarica, dopo aver documentato che il Na/K citrato riduce significativamente l'incidenza di CIN rispetto alla sola idratazione, hanno dimostrato che i pazienti con pH delle urine 6,28 Questi risultati confermano il potenziale ruolo dell'alcalinizzazione delle urine nella prevenzione della CIN e pongono la somministrazione orale di farmaci alcalinizzanti come metodo interessante rispetto al più complesso, e non sempre efficace, i.v. infusione di bicarbonato. Infine, dosi orali di bicarbonato possono essere sufficienti per alcalinizzare l'urina e quindi prevenire la CIN. In uno studio recentemente pubblicato, una dose orale di 4 g è stata sufficiente per ottenere, due ore dopo la somministrazione, un'adeguata alcalinizzazione urinaria con pH >7 in tutti i partecipanti senza effetti collaterali. Questo valore è stato mantenuto e persino amplificato quasi 8 ore dopo l'ultima dose. È interessante notare che gli Autori hanno osservato un effetto additivo dopo la seconda dose, mostrando un pH urinario non depletivo, nonostante la breve emivita segnalata del bicarbonato di sodio.

In questo contesto, gli investigatori verificheranno qui l'ipotesi che sia orale che i.v. bicarbonato sono strategie adeguate per la prevenzione CIN nei pazienti dopo angiografia coronarica. Confrontando l'incidenza di CIN in base al pH delle urine raggiunto immediatamente prima dell'angiografia, i ricercatori mirano a dimostrare che l'alcalinizzazione delle urine è il vero obiettivo e che i risultati sono qui largamente indipendenti dalla strategia adottata per raggiungerla. Gli investigatori confronteranno quindi l'efficacia nell'alcalinizzare l'urina e prevenire la CIN di tre diverse strategie: idratazione da sola; idratazione plus i.v. bicarbonato di sodio; e idratazione più bicarbonato orale. Risultati favorevoli dei gruppi di bicarbonato rispetto al gruppo di controllo potrebbero aumentare le prove a sostegno dell'uso di strategie alcalinizzanti per prevenire la CIN; allo stesso tempo, risultati di non inferiorità del gruppo orale rispetto a quello i.v. gruppo bicarbonato potrebbe suggerire la più pratica somministrazione orale come strategia di prevenzione preferita.