Follikulær flushing versus direkte aspiration

Dette vil være et prospektivt observationelt parret undersøgelse af effekten af ​​follikulær skylning af oocytgenvindingshastighed, oocytmodenhed, befrugtningshastighed og embryoudvikling og -udnyttelse sammenlignet med direkte aspiration (ingen rødmen) hos kvinder, der gennemgår IVF-behandling.

I hver kvinde, der er tilmeldt, vil en æggestok (højre eller venstre) blive tilfældigt tildelt til at blive aspireret med enten follikulær skylning eller direkte aspiration uden rødmen. Det primære endepunkt vil være oocytgenvindingshastighed (oocytter hentet pr. follikel aspireret). Sekundære resultater vil være oocytmodenhed, befrugtningshastighed og embryoudvikling og -udnyttelse. Graviditetsrater vil blive rapporteret som et surrogatresultat.

TRANSVAGINAL OOCYT-OPSAMLING

Efter kontrolleret ovariestimulering (COS) udløses den endelige oocytmodning ved hjælp af hCG eller triptorelin. Oocytopsamling udføres 35-36 timer efter udløsning. Proceduren involverer transvaginal ultradound-styret aspiration af follikler via en dobbelt lumen aspirationsnål (16G, Casmed). Der kræves et tværfagligt team til proceduren, herunder gynækologer, embryologer jordemødre/sygeplejersker og anæstesilæger. Det udføres i en gynækologisk operationsstue, der støder op til et embryologisk laboratorium, hvor patienten er bedøvet og under aseptiske forhold og streng regulering af miljøforhold for at sikre oocyternes levedygtighed og patientsikkerhed.

Før proceduren Dagen før proceduren forbereder embryologen dyrkningsskåle (Falcon Central Well-skåle) indeholdende bikarbonatbuffermedier specielt designet til oocytkultur (Fert, Origio) overlejret med mineralolie (Fertipro). Skålene placeres i en 5-7% CO2-inkubator ved 37oC for at ækvilibrere natten over. Alikvoter af HEPES-buffermedier (skyllemedium, Origio), som opnår pH-regulering uden for inkubatoren, forvarmes til 37oC. Til sidst placeres 160 ml kolber med DPBS (phosphatbufferet saltvand) til brug ved follikulær skylning i teatrets inkubator til forvarmning. Al den embryologiske forberedelse udføres aseptisk under en laminar flow hætte.

Proceduren anvender kirurgisk udstyr, som autoklaveres og emballeres i sterile kirurgiske klude. Alle materialer, der kommer i kontakt med follikulær væske, såsom oocytnåle, 20 ml sprøjter (ikke-toksiske, BD) og opsamlingsrør (14 ml IVF-rør, NUNC), er IVF-testet via MEA-test (museblastocystoverlevelse), præsteriliseret og enkeltbrug. Disse opbevares inden brug i et 37oC varmekammer.

Vi bruger en 16G dobbelt lumen nål (Casmed, UK), som tillader kontinuerlig aspiration og skylning af follikler. Nålen har en længde på 30 cm og ekko-markeringer nær spidsen for nem genkendelse under transvaginal ultralydsvejledning. Længden af ​​slangen er 60 cm og inkluderer en prop til tilslutning til et standardreagensglas og separat slange med en Luer-lock til tilslutning til en sprøjte til skylning. Nålen og dens forbindelser er alle fremstillet af højkvalitets kirurgisk rustfrit stål. Slangen er fremstillet af gennemskinnelig PTFE (Polytetrafluorethylen).

Alle produkter er fremstillet i overensstemmelse med kvalitetsstandarderne ISO 9001:2008, ISO 13485 og CE-mærkning.

Forberedelse til proceduren Patientforberedelse Inden operationen går ind, bekræfter anæstesilægen patientens sygehistorie, der er relevant for hendes forestående anæstesi.

Patienten eskorteres til operationsstuen, og hendes identitet bekræftes af to personer, som underskriver vidnedokumentet. Hos patienter med meget få forventede oocytter (dårlige respondere, mild IVF eller naturlige cyklusser) udføres en transvaginal ultralyd lige før proceduren af ​​den behandlende læge for at bekræfte tilstedeværelsen og placeringen af ​​modne follikler. I tilfælde af høj risiko for ovariehyperstimuleringssyndrom udtages også en blodprøve i henhold til vores standard kliniske praksis som tidligere beskrevet (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). Proceduren, der følges til forberedelse af patienten, er den samme som ved de fleste gynækologiske operationer. Patienten lægges på operationsbordet i litotomiposition og hendes ydre kønsorganer vaskes med hibitanopløsning (som anses for at være mildere end at bruge betadin-scrub) og skylles derefter med saltvand. Efter at have udført en standard hånd- og armscrub, bærer kirurgens assistent kirurgiske handsker og åbner de steriliserede værktøjspakker, inklusive forvarmede og steriliserede rørblokke, som placeres på steriliserede kirurgiske papirhåndklæder i et opvarmningstrin. Steriliserede opsamlingsrør placeres i varmeblokken til brug under proceduren. Hvis der under proceduren kræves flere rør, bør den assisterende sygeplejerske aseptisk placere flere rør i varmeblokken. Patienten dækkes derefter med steriliserede kirurgiske håndklæder på kroppen og benene. Ultralydsonden desinficeres med CIDEX i 5 minutter og vaskes derefter med rigelige mængder vand til injektion. Efter indsættelse af en vaginal dilatator, vaskes skeden med DPBS op til cervikal os. Assistenten bærer derefter nye operationshandsker og -kjole og dækker patienten med yderligere steriliserede kirurgiske papirafdækninger. Den præ-steriliserede oocyt-nåleguide åbnes, og den og skyllesprøjterne vaskes med DPBS. En sprøjte fyldes forsigtigt med DPBS, som bruges til at skylle kanylen og derefter kasseres. Ultralydssonden anbringes derefter aseptisk på patientens afdækninger, nåleføringen fastgøres til den, og sonden forbindes til sidst med ultralydscentralenheden. En forvarmet 16 G dobbelt lumen oocytopsamlingsnål åbnes, og aspirationspumpen indstilles til 250 mmHG. Nålens forskellige slangeforbindelser er forbundet med: a) aspirationspumpen, b) skyllesprøjten, c) det første oocytopsamlingsrør.

Kirurgen udfører en standard hånd- og armscrub, bærer en operationskjole og operationshandsker, før han indtager den operationelle position ved operationsbordet. Nålen og dens slange vaskes ved at skylle med varm DPBS før brug, og det første opsamlingsrør kasseres. Dette sikrer, at hele nålen/slangen er fyldt med DPBS, før folliklen punkteres. Anæstesilægen beroliger patienten og overvåger hendes vejrtrækning og hjertefunktion under hele proceduren.

Embryologisk laboratorieforberedelse Hele den embryologiske procedure udføres under en laminær strømningshætte med et opvarmet trin indstillet til 40oC for at tåle en skåltemperatur på 37+/-0,2 oC. Embryologen tilbereder centrale brøndkulturretter med HEPES-medier. Tomme forvarmede runde fade, varmepolerede glaspasteurpipetter og en tom beholder til kasseret follikelvæske placeres alle på det opvarmede arbejdsbord. Alt ovenstående skal være tydeligt mærket med patientoplysningerne.

Under proceduren

Lægen placerer oocytopsamlingsnålen i guiden og fastgør den derefter til den transvaginale sonde af ultralyd. Han udfører derefter en ultralydsvurdering af æggestokkene og Douglas-posen. Efter at han har lokaliseret folliklerne, punkterer han skedevæggen med nålen på et punkt, der støder op til den første æggestok og fortsætter med at aspirere alle antralfollikler. større end (...mm).

Efterhånden som hver follikel aspireres, opsamles væsken i røret, og kirurgens assistent erstatter det med et nyt rør fra det opvarmede stadium. En sygeplejerske tager det fyldte rør og estimerer dets volumen baseret på et volumetrisk mærket "reference" rør. Den volumetriske vurdering er baseret på en række rør med kendt volumen. Røret placeres derefter hurtigt i varmeblokken i det embryologiske laboratorium (via forbindelsesvinduet). Rørene placeres fra venstre mod højre på varmeblokken, hvor det længst til venstre er reserveret til væsker fra nyligt aspirerede follikler og positionerne længst til højre for rør, der indeholder skyllet follikulær væske.

Embryologen tager røret og hælder forsigtigt indholdet af hvert rør i skålen. Han søger derefter efter Cumulus-Oocyte Complex (COC) gennem sit mikroskop. Resultaterne af denne søgning meddeles til lægen og falder i tre kategorier: a) COC fundet, b) COC ikke fundet, men follikelceller til stede, c) COC ikke fundet og ingen follikelceller til stede. Når p-pillen er fundet, går lægen videre til den næste follikel, mens embryologen overfører den til opsamlingsskålens voldgrav og vasker den grundigt, inden den flyttes til den centrale brønd. Hvis COC ikke findes, fortsætter lægen med at skylle DPBS ind i folliklen via sprøjten. Det skyllede volumen bør ikke overstige 50 % af folliklens begyndelsesvolumen for at undgå at sprænge den, hvilket kan forårsage blødning af folliklen. Den skyllede væske aspireres derefter, og proceduren gentages som beskrevet ovenfor. Denne proces gentages, indtil COC er fundet, eller der udføres 4-5 skylninger. Når skyllesprøjten løber tør for DPBS, udskiftes den med en ny, som er blevet omhyggeligt og aseptisk fyldt lige før brug (ikke mere end 2 minutter før brug, for at temperaturen ikke skal falde væsentligt).

Efterhånden som proceduren fortsætter, placeres p-piller af embryologen i opsamlingsskålen, indtil der maksimalt er indsamlet 10. En ny skål bør bruges til yderligere COC'er. Efter afslutningen af ​​oocytopsamlingen overføres oocytterne til skåle indeholdende Fert-medium og placeres i inkubatoren. Efter at embryologen har sikret sig, at alle rør er gennemsøgt, informerer han lægen om det endelige antal oocytter. Inden proceduren afsluttes, scanner lægen æggestokkene og Douglas-posen en sidste gang, og hvis der opdages overskydende væske, aspirerer han så meget som muligt. Til sidst fjerner lægen nålen og sonden og sikrer, at der ikke er nogen vaginal blødning.

Faktorer, der bidrager til vellykket oocytudvinding

En transvaginal oocytudhentning er en kompliceret procedure med mange variabler, der skal tages højde for for at gøre den vellykket. Bivirkninger fra operationen kan påvirkes af længden af ​​proceduren, lægens dygtighed og den anvendte kanyletype. Længden af ​​proceduren er primært påvirket af antallet af opsamlede oocytter, og hvor let disse blev indsamlet. Procedurer, der inkluderer skylning af follikler, er i gennemsnit længere end dem uden rødmen. Nålens bredde (gauge) påvirker direkte niveauet af vaginal blødning og niveauet af smerte patienten oplever på grund af operationen. Ovenstående variabler (skylning og nålebredde) er blevet foreslået som væsentlige faktorer for effektiviteten af ​​oocytopsamlingen, dvs. antallet af udvundne oocytter.

Follikulær flushing Flushing er blevet foreslået som en metode, der kan øge oocytudbyttet på grund af, at oocytter, der ikke umiddelbart hentes fra folliklen, kan opsamles efter skylning. Dobbelt lumen nåle giver mulighed for skylning via brugen af ​​to kanaler inde i nålen, en til aspiration af folliklerne og en til skylning. Der er dog uenighed om dets rutinemæssige brug, primært på grund af det faktum, at procedurerne har en tendens til at vare længere, men også på grund af risikoen for blødning og infektion fra rødmen. Mange undersøgelser er blevet udført gennem årene, hvor man sammenligner skylning (med dobbelt lumen nåle) og ingen skylning (med enkelt lumen nåle), med modstridende resultater.

En Cochrane-gennemgang offentliggjort i 2010, vurderede brugen af ​​skylning, fandt ingen signifikant fordel ved brugen af ​​dobbeltlumennåle. I et nyligt randomiseret studie udført i EUGONIA-klinikken viste rødmen sig at være forbundet med signifikant højere genfindingsrater sammenlignet med ingen skylning ved brug af en 16G Casmed dobbeltlumennål. Derudover blev omkring 97 % af de indsamlede oocytter hentet i de første 3 skylninger, og oocytter viste sig at have lignende modnings- og befrugtningshastigheder uanset antallet af skylninger, hvilket tyder på, at et lille antal skylninger kan øge det endelige antal udviklingsmæssigt kompetente oocytter hentet.

Med hensyn til sikkerheden ved skylning vil overholdelse af protokollen præsenteret ovenfor, især med hensyn til aseptiske teknikker, minimere risikoen for infektion fra skylningerne. Det skal understreges, at man skal være forsigtig med at undgå, at follikler brister ved for kraftig skylning. Mængden af ​​DPBS, der skylles ind i folliklen, bør ikke overstige 50 % af folliklens volumen, og follikler med overskydende vaskularisering bør slet ikke skylles. Proceduren bør udføres af et erfarent team for at sikre patientens sikkerhed og samtidig minimere varigheden af ​​operationen.

Aspirationsnåle En væsentlig parameter ved sammenligning af både nåle og udtagningsteknikker er arbejdsdiameteren af ​​den nål, der bruges til at aspirere. Dette gælder især, når man udfører oocytudtagninger med brug af follikulær skylning. Dobbelt lumen nåle har som regel mindre arbejdsdiametre sammenlignet med tilsvarende enkelt lumen nåle. Dette faktum bør tages i betragtning ved indstilling af undertrykket på aspirationspumpen, da dobbeltlumennåle vil kræve væsentligt højere tryk for at opnå en tilsvarende flowhastighed som enkeltlumennåle. Selv lignende dobbeltlumennåle fra forskellige producenter kan have forskellige indre lumendiametre, hvilket væsentligt ændrer deres ydeevne, da selv små ændringer i diameteren har en stor effekt på flowhastigheden. Nedenfor er en sammenligning af diametrene på nogle almindeligt anvendte aspirationsnåle. Den indre diameter i kategorien dobbelt lumen refererer til arbejdsdiameteren af ​​den indre lumen. Bemærk de betydelige forskelle i diametre mellem lignende nåle.

ENKELT LUMEN DOBBELT LUMEN 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G YDRE INDVÆR INDVÆR INDVÆR YDRE INDVÆR INDRE INDRE INDRE VÆG 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,5NET 1,17 1,6NET 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a n/a 1,65 0, 81 n/a n/a