Flushing folliculaire versus aspiration directe

Il s'agira d'une étude prospective par paires observationnelle sur l'effet du taux de récupération des ovocytes par rinçage folliculaire, de la maturité des ovocytes, du taux de fécondation et du développement et de l'utilisation des embryons par rapport à l'aspiration directe (sans rinçage) chez les femmes subissant un traitement de FIV.

Chez chaque femme inscrite, un ovaire (droit ou gauche) sera assigné au hasard pour être aspiré avec un rinçage folliculaire ou une aspiration directe sans rinçage. Le critère d'évaluation principal sera le taux de récupération des ovocytes (ovocytes récupérés par follicule aspiré). Les résultats secondaires seront la maturité des ovocytes, le taux de fécondation et le développement et l'utilisation des embryons. Les taux de grossesse seront signalés comme résultat de substitution.

PRÉLÈVEMENT TRANSVAGINAL D'OVYTES

Suite à la stimulation ovarienne contrôlée (COS), la maturation finale des ovocytes est déclenchée à l'aide d'hCG ou de triptoréline. La collecte des ovocytes est effectuée 35 à 36 heures après le déclenchement. La procédure implique une aspiration transvaginale ultra-guidée des follicules via une aiguille d'aspiration à double lumière (16G, Casmed). Une équipe interdisciplinaire est nécessaire pour la procédure, comprenant des gynécologues, des sages-femmes/infirmières embryologistes et des anesthésistes. Elle est réalisée dans une salle d'opération gynécologique, adjacente à un laboratoire d'embryologie, la patiente étant sous sédation et dans des conditions aseptiques et une réglementation stricte des conditions environnementales pour assurer la viabilité des ovocytes et la sécurité de la patiente.

Avant l'intervention La veille de l'intervention, l'embryologiste prépare des boîtes de culture (Falcon Central Well) contenant des milieux tamponnés au bicarbonate spécialement conçus pour la culture des ovocytes (Fert, Origio) recouverts d'huile minérale (Fertipro). Les boîtes sont placées dans un incubateur à 5-7 % de CO2 à 37 oC pour s'équilibrer pendant la nuit. Des aliquotes de milieu tamponné HEPES (milieu de rinçage, Origio) qui réalise la régulation du pH en dehors de l'incubateur sont préchauffés à 37oC. Enfin, des flacons de 160 ml de DPBS (solution saline tamponnée au phosphate) à utiliser dans le rinçage folliculaire sont placés dans l'incubateur du théâtre pour le préchauffage. Toute la préparation embryologique est réalisée de manière aseptique sous hotte à flux laminaire.

La procédure utilise un équipement chirurgical qui est passé à l'autoclave et emballé dans des tissus chirurgicaux stériles. Tous les matériaux qui entrent en contact avec le liquide folliculaire, tels que les aiguilles à ovocytes, les seringues de 20 ml (non toxiques, BD) et les tubes de prélèvement (tubes de FIV de 14 ml, NUNC), sont testés par FIV via un test MEA (survie du blastocyste de souris), pré-stérilisés et usage unique. Ceux-ci sont stockés avant utilisation dans une chambre de réchauffement à 37oC.

Nous utilisons une aiguille à double lumière 16G (Casmed, Royaume-Uni) qui permet une aspiration et un rinçage continus des follicules. L'aiguille a une longueur de 30 cm et des marques échogènes près de la pointe pour une reconnaissance facile sous guidage échographique transvaginal. La longueur du tube est de 60 cm et comprend un bouchon pour le raccordement à un tube à essai standard et un tube séparé avec un Luer-lock pour le raccordement à une seringue pour le rinçage. L'aiguille et ses connexions sont toutes fabriquées en acier inoxydable chirurgical de haute qualité. Le tube est fabriqué en PTFE translucide (polytétrafluoroéthylène).

Tous les produits sont fabriqués conformément aux normes de qualité ISO 9001:2008, ISO 13485 et au marquage CE.

Préparation à l'intervention Préparation du patient Avant d'entrer dans la salle d'opération, l'anesthésiste confirme les antécédents médicaux de la patiente concernant son anesthésie imminente.

La patiente est escortée au bloc opératoire et son identité est confirmée par deux personnes, qui signent le document d'attestation. Chez les patientes avec très peu d'ovocytes attendus (mauvaises répondeuses, FIV légère ou cycles naturels), une échographie transvaginale est réalisée juste avant l'intervention par le médecin traitant afin de confirmer la présence et la localisation des follicules matures. En cas de risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne, un prélèvement sanguin est également effectué, selon notre pratique clinique standard telle que décrite précédemment (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). La procédure suivie pour la préparation de la patiente est la même que celle de la plupart des chirurgies gynécologiques. La patiente est allongée sur la table d'opération en position de lithotomie et ses organes génitaux externes sont lavés avec une solution d'hibitane (qui est considérée comme plus douce que l'utilisation d'un gommage à la bétadine) puis rincés avec une solution saline. Après avoir effectué un gommage standard des mains et des bras, l'assistant du chirurgien porte des gants chirurgicaux et ouvre les emballages d'outils stérilisés, y compris les blocs de tubes préchauffés et stérilisés, qui sont placés sur des serviettes en papier chirurgicales stérilisées dans une étape de chauffage. Des tubes de prélèvement stérilisés sont placés dans le bloc chauffant, pour être utilisés pendant la procédure. Si, au cours de la procédure, plus de tubes sont nécessaires, l'infirmière auxiliaire doit placer de manière aseptique plus de tubes dans le bloc chauffant. Le patient est ensuite recouvert de serviettes chirurgicales stérilisées sur le corps et les jambes. La sonde de l'échographe est désinfectée au CIDEX pendant 5 minutes puis lavée abondamment avec de l'eau pour injection. Après l'insertion d'un dilatateur vaginal, le vagin est lavé avec du DPBS jusqu'à l'orifice cervical. L'assistant porte ensuite de nouveaux gants chirurgicaux et une blouse et couvre le patient avec des champs de papier chirurgicaux stérilisés supplémentaires. Le guide d'aiguille d'ovocyte pré-stérilisé est ouvert et celui-ci ainsi que les seringues de rinçage sont lavés avec du DPBS. Une seringue est soigneusement remplie de DPBS, qui sera utilisée pour rincer l'aiguille, puis jetée. La sonde échographique est alors placée de manière aseptique sur les champs du patient, le guide-aiguille y est fixé et la sonde est enfin connectée à l'unité centrale échographique. Une aiguille de collecte d'ovocytes à double lumière préchauffée de 16 G est ouverte et la pompe d'aspiration est réglée sur 250 mmHG. Les différents raccords de tubulure de l'aiguille sont reliés : a) à la pompe d'aspiration, b) à la seringue de rinçage, c) au premier tube de prélèvement d'ovocytes.

Le chirurgien effectue un gommage standard des mains et des bras, porte une blouse chirurgicale et des gants chirurgicaux avant de prendre la position chirurgicale à la table chirurgicale. L'aiguille et son tube sont lavés par rinçage avec du DPBS chaud avant utilisation et le premier tube de collecte est jeté. Cela garantit que l'intégralité de l'aiguille/du tube est remplie de DPBS avant de percer le follicule. L'anesthésiste met la patiente sous sédation et surveille sa respiration et sa fonction cardiaque tout au long de l'intervention.

Préparation du laboratoire embryologique L'ensemble de la procédure embryologique est réalisée sous une hotte à flux laminaire, avec une platine chauffante réglée à 40oC afin de supporter une température de boîte de 37+/-0,2 oC. L'embryologiste prépare des boîtes de culture à puits central avec du milieu HEPES. Des plats ronds préchauffés vides, des pipettes Pasteur en verre poli à la chaleur et un récipient vide pour le liquide folliculaire jeté sont tous placés sur la paillasse chauffée. Tout ce qui précède doit être clairement étiqueté avec les détails du patient.

Pendant la procédure

Le médecin place l'aiguille de prélèvement d'ovocytes dans le guide puis la fixe à la sonde transvaginale de l'échographe. Il effectue ensuite une estimation échographique des ovaires et de la poche de Douglas. Après avoir localisé les follicules, il perfore la paroi vaginale avec l'aiguille en un point adjacent au premier ovaire et procède à l'aspiration de tous les follicules antraux. supérieur à (... mm).

Au fur et à mesure que chaque follicule est aspiré, le fluide est collecté dans le tube et l'assistant du chirurgien le remplace par un nouveau tube de la platine chauffée. Une infirmière prend le tube rempli et estime son volume sur la base d'un tube "de référence" marqué volumétriquement. L'estimation volumétrique est basée sur une série de tubes de volume connu. Le tube est ensuite placé rapidement dans le bloc chauffant au sein du laboratoire d'embryologie (via la fenêtre de liaison). Les tubes sont placés de gauche à droite sur le bloc chauffant, l'endroit le plus à gauche étant réservé aux fluides des follicules nouvellement aspirés et les positions les plus à droite aux tubes contenant le liquide folliculaire rincé.

L'embryologiste prend le tube et verse soigneusement le contenu de chaque tube dans le plat. Il recherche ensuite le complexe Cumulus-Oocyte (COC) à travers son microscope. Les résultats de cette recherche sont communiqués au médecin et se divisent en trois catégories : a) COC trouvé, b) COC non trouvé mais cellules folliculaires présentes, c) COC non trouvé et aucune cellule folliculaire présente. Lorsque le COC est trouvé, le médecin passe au follicule suivant, tandis que l'embryologiste le transfère dans les douves de la boîte de collecte et le lave soigneusement, avant de le déplacer vers le puits central. Si le COC n'est pas trouvé, le médecin procède alors au rinçage du DPBS dans le follicule via la seringue. Le volume rincé ne doit pas dépasser 50% du volume initial du follicule pour éviter sa rupture, ce qui peut provoquer une hémorragie du follicule. Le fluide rincé est ensuite aspiré et la procédure est répétée comme décrit ci-dessus. Ce processus est répété jusqu'à ce que le COC soit trouvé ou que 4 à 5 rinçages soient effectués. Lorsque la seringue de rinçage est à court de DPBS, elle est remplacée par une nouvelle qui a été soigneusement et aseptiquement remplie juste avant utilisation (pas plus de 2 minutes avant utilisation, afin que la température ne baisse pas de manière significative).

Au fur et à mesure de la procédure, les COC sont placés par l'embryologiste dans la boîte de collecte jusqu'à ce qu'un maximum de 10 COC soient collectés. Une nouvelle capsule doit être utilisée pour les COC supplémentaires. Après la fin de la collecte des ovocytes, les ovocytes sont transférés dans des boîtes contenant du milieu Fert et placés dans l'incubateur. Après que l'embryologiste s'est assuré que tous les tubes ont été fouillés, il informe le médecin du nombre final d'ovocytes récupérés. Avant de terminer la procédure, le médecin scanne une dernière fois les ovaires et la poche de Douglas et si un excès de liquide est détecté, il aspire autant que possible. Enfin, le médecin retire l'aiguille et la sonde et s'assure qu'il n'y a pas de saignement vaginal.

Facteurs contribuant au succès de la récupération des ovocytes

Une récupération transvaginale d'ovocytes est une procédure compliquée avec de nombreuses variables qui doivent être prises en compte afin de réussir. Les effets secondaires de l'opération peuvent être affectés par la durée de la procédure, la compétence du médecin et le type d'aiguille utilisée. La durée de la procédure est principalement affectée par le nombre d'ovocytes collectés et la facilité avec laquelle ceux-ci ont été collectés. Les procédures qui incluent le rinçage des follicules sont en moyenne plus longues que celles sans rinçage. La largeur de l'aiguille (jauge) affecte directement le niveau de saignement vaginal et le niveau de douleur que la patiente ressent en raison de l'opération. Les variables ci-dessus (rinçage et largeur de l'aiguille) ont été proposées comme des facteurs majeurs pour l'efficacité de la collecte des ovocytes, c'est-à-dire le nombre d'ovocytes récupérés.

Rinçage folliculaire Le rinçage a été proposé comme une méthode qui peut augmenter le rendement en ovocytes en raison du fait que les ovocytes qui ne sont pas immédiatement récupérés du follicule peuvent être collectés après le rinçage. Les aiguilles à double lumière permettent le rinçage via l'utilisation de deux canaux à l'intérieur de l'aiguille, un pour aspirer les follicules et un pour le rinçage. Cependant, il existe une controverse concernant son utilisation en routine principalement en raison du fait que les procédures ont tendance à durer plus longtemps, mais aussi en raison du risque d'hémorragie et d'infection par bouffées vasomotrices. De nombreuses études ont été réalisées au fil des ans comparant le rinçage (avec des aiguilles à double lumière) et l'absence de rinçage (avec des aiguilles à simple lumière), avec des résultats contradictoires.

Une revue Cochrane publiée en 2010, a évalué l'utilisation du rinçage, n'a trouvé aucun avantage significatif dans l'utilisation d'aiguilles à double lumière. Dans une récente étude randomisée réalisée à la clinique EUGONIA, le rinçage s'est avéré être associé à des taux de récupération significativement plus élevés par rapport à l'absence de rinçage à l'aide d'une aiguille à double lumière Casmed 16G. De plus, environ 97 % des ovocytes collectés ont été récupérés au cours des 3 premiers cycles et les ovocytes ont des taux de maturation et de fécondation similaires, quel que soit le nombre de cycles requis, ce qui suggère qu'un petit nombre de cycles peut augmenter le nombre final d'ovocytes compétents pour le développement. ovocytes récupérés.

En ce qui concerne la sécurité des rinçages, le respect du protocole présenté ci-dessus, notamment en ce qui concerne les techniques aseptiques, minimisera le risque d'infection par les rinçages. Il convient de souligner que des précautions doivent être prises pour éviter la rupture des follicules via un rinçage trop vigoureux. La quantité de DPBS évacuée dans le follicule ne doit pas dépasser 50 % du volume du follicule et les follicules présentant une vascularisation excessive ne doivent pas du tout être évacués. La procédure doit être effectuée par une équipe expérimentée pour assurer la sécurité du patient tout en minimisant la durée de la chirurgie.

Aiguilles d'aspiration Un paramètre important lors de la comparaison des aiguilles et des techniques de récupération est le diamètre de travail de l'aiguille utilisée pour aspirer. Cela est particulièrement vrai lors de la réalisation de prélèvements d'ovocytes avec l'utilisation d'un rinçage folliculaire. Les aiguilles à double lumière ont en règle générale des diamètres de travail plus petits que les aiguilles à lumière unique de calibre similaire. Ce fait doit être pris en compte lors du réglage de la pression négative sur la pompe d'aspiration, car les aiguilles à double lumière nécessiteront une pression nettement plus élevée afin d'obtenir un débit similaire à celui des aiguilles à simple lumière. Même des aiguilles à double lumière similaires de différents fabricants peuvent avoir des diamètres de lumière interne différents, ce qui modifie considérablement leurs performances, car même de petits changements de diamètre ont un effet important sur le débit. Vous trouverez ci-dessous une comparaison des diamètres de certaines aiguilles d'aspiration couramment utilisées. Le diamètre intérieur dans la catégorie à double lumière fait référence au diamètre de travail de la lumière intérieure. Notez les différences significatives de diamètres entre des aiguilles de jauge similaires.

SIMPLE LUMIÈRE DOUBLE LUMIÈRE 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G EXTÉRIEUR INTÉRIEUR EXTÉRIEUR INTÉRIEUR EXTÉRIEUR INTÉRIEUR EXTÉRIEUR INTÉRIEUR PAROI 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,5 0,9 GYNÉTIQUE 1,6 1,3 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a n/a 1,65 0, 81 s.o. s.o.