Follikelspülung versus direkte Aspiration

Hierbei handelt es sich um eine prospektive gepaarte Beobachtungsstudie über die Wirkung der follikulären Spülung der Oozytenrückgewinnungsrate, der Oozytenreife, der Befruchtungsrate sowie der Embryoentwicklung und -nutzung im Vergleich zur direkten Aspiration (keine Spülung) bei Frauen, die sich einer IVF-Behandlung unterziehen.

Bei jeder eingeschriebenen Frau wird ein Eierstock (rechts oder links) nach dem Zufallsprinzip entweder mit follikulärer Spülung oder direkter Aspiration ohne Spülung aspiriert. Der primäre Endpunkt ist die Oozyten-Rückgewinnungsrate (entnommene Oozyten pro abgesaugtem Follikel). Sekundäre Ergebnisse sind die Oozytenreife, die Befruchtungsrate sowie die Entwicklung und Nutzung des Embryos. Schwangerschaftsraten werden als Ersatzergebnis gemeldet.

TRANSVAGINALE OIZYTENSAMMLUNG

Nach kontrollierter ovarieller Stimulation (COS) wird die endgültige Oozytenreifung mit hCG oder Triptorelin ausgelöst. Die Oozytensammlung wird 35–36 Stunden nach dem Auslösen durchgeführt. Das Verfahren beinhaltet eine transvaginale ultraschallgeführte Aspiration von Follikeln über eine doppellumige Aspirationsnadel (16G, Casmed). Für den Eingriff ist ein interdisziplinäres Team aus Gynäkologen, Embryologen, Hebammen/Pflegekräften und Anästhesisten erforderlich. Sie wird in einem gynäkologischen Operationssaal neben einem embryologischen Labor durchgeführt, wobei die Patientin sediert wird und unter aseptischen Bedingungen und unter strenger Regulierung der Umgebungsbedingungen, um die Lebensfähigkeit der Oozyten und die Sicherheit der Patientin zu gewährleisten.

Vor dem Eingriff Am Tag vor dem Eingriff bereitet der Embryologe Kulturschalen (Falcon Central Well-Schalen) mit bikarbonatgepufferten Medien vor, die speziell für die Oozytenkultur (Fert, Origio) entwickelt und mit Mineralöl (Fertipro) überzogen sind. Die Schalen werden zur Äquilibrierung über Nacht in einen Inkubator mit 5–7 % CO2 bei 37 °C gestellt. Aliquots von HEPES-gepufferten Medien (Flushing-Medium, Origio), die eine pH-Regulierung außerhalb des Inkubators erzielen, werden auf 37 °C vorgewärmt. Schließlich werden 160-ml-Flaschen mit DPBS (phosphatgepufferte Kochsalzlösung) zur Verwendung bei der Follikelspülung zum Vorwärmen in den Inkubator des Operationssaals gestellt. Die gesamte embryologische Präparation wird aseptisch unter einer Laminarströmungshaube durchgeführt.

Das Verfahren verwendet chirurgische Ausrüstung, die autoklaviert und in sterile OP-Tücher verpackt wird. Alle Materialien, die mit Follikelflüssigkeit in Kontakt kommen, wie Einadeln, 20-ml-Spritzen (non toxic, BD) und Entnahmeröhrchen (14-ml-IVF-Röhrchen, NUNC), sind IVF-getestet mittels MEA-Test (Maus-Blastozysten-Überleben), vorsterilisiert und Einweg. Diese werden vor der Verwendung in einer 37°C warmen Kammer gelagert.

Wir verwenden eine doppellumige 16-G-Nadel (Casmed, UK), die eine kontinuierliche Aspiration und Spülung der Follikel ermöglicht. Die Nadel hat eine Länge von 30 cm und echogene Markierungen in der Nähe der Spitze zur einfachen Erkennung unter transvaginaler Ultraschallführung. Die Länge des Schlauchs beträgt 60 cm und umfasst einen Stopfen zum Anschluss an ein Standard-Reagenzglas und einen separaten Schlauch mit Luer-Verschluss zum Anschluss an eine Spritze zum Spülen. Die Nadel und ihre Verbindungen sind alle aus hochwertigem chirurgischem Edelstahl gefertigt. Der Schlauch ist aus durchscheinendem PTFE (Polytetrafluorethylen) gefertigt.

Alle Produkte werden gemäß den Qualitätsstandards ISO 9001:2008, ISO 13485 und CE-Kennzeichnung hergestellt.

Vorbereitung auf den Eingriff Vorbereitung des Patienten Vor dem Betreten des Operationssaals bestätigt der Anästhesist die Krankengeschichte der Patientin in Bezug auf ihre bevorstehende Narkose.

Die Patientin wird in den Operationssaal eskortiert und ihre Identität wird von zwei Personen bestätigt, die die Zeugenaussage unterschreiben. Bei Patientinnen mit sehr wenigen erwarteten Eizellen (schlechte Ansprechende, milde IVF oder natürliche Zyklen) wird kurz vor dem Eingriff vom behandelnden Arzt ein transvaginaler Ultraschall durchgeführt, um das Vorhandensein und die Lage reifer Follikel zu bestätigen. In Fällen mit hohem Risiko für ein ovarielles Überstimulationssyndrom wird auch eine Blutprobe entnommen, gemäß unserer klinischen Standardpraxis, wie zuvor beschrieben (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). Das Verfahren zur Vorbereitung der Patientin entspricht dem der meisten gynäkologischen Operationen. Die Patientin wird in Steinschnittlage auf den Operationstisch gelegt und ihre äußeren Genitalien werden mit Hibitane-Lösung gewaschen (die als milder als die Verwendung von Betadin-Peeling angesehen wird) und dann mit Kochsalzlösung gespült. Nach Durchführung eines Standard-Hand- und Arm-Peelings trägt der OP-Assistent OP-Handschuhe und öffnet die sterilisierten Werkzeugpakete inklusive vorgewärmter und sterilisierter Schlauchblöcke, die in einer Erwärmungsphase auf sterilisierte OP-Papiertücher gelegt werden. Sterilisierte Entnahmeröhrchen werden zur Verwendung während des Eingriffs in den Heizblock gestellt. Wenn während des Eingriffs mehr Röhrchen benötigt werden, sollte die assistierende Pflegekraft weitere Röhrchen aseptisch in den Heizblock legen. Der Patient wird dann mit sterilisierten OP-Tüchern an Körper und Beinen abgedeckt. Die Ultraschallsonde wird 5 Minuten lang mit CIDEX desinfiziert und dann mit reichlich Wasser für Injektionszwecke gewaschen. Nach dem Einführen eines Vaginaldilatators wird die Vagina bis zum Muttermund mit DPBS gespült. Der Assistent trägt dann neue OP-Handschuhe und -Kittel und bedeckt die Patientin mit zusätzlichen sterilisierten OP-Papiertüchern. Die vorsterilisierte Oozytennadelführung wird geöffnet und sie und die Spülspritzen werden mit DPBS gewaschen. Eine Spritze wird sorgfältig mit DPBS gefüllt, das zum Spülen der Nadel verwendet und dann entsorgt wird. Die Ultraschallsonde wird dann aseptisch auf die Tücher des Patienten gelegt, die Nadelführung daran befestigt und die Sonde schließlich mit der Ultraschall-Zentraleinheit verbunden. Eine vorgewärmte doppellumige 16-G-Oozytensammelnadel wird geöffnet und die Aspirationspumpe auf 250 mmHG eingestellt. Die verschiedenen Schlauchanschlüsse der Nadel sind verbunden mit: a) der Aspirationspumpe, b) der Spülspritze, c) dem ersten Oozytensammelröhrchen.

Der Chirurg führt ein standardmäßiges Hand- und Armpeeling durch, trägt einen OP-Kittel und OP-Handschuhe, bevor er die chirurgische Position am OP-Tisch einnimmt. Die Nadel und ihr Schlauch werden vor der Verwendung durch Spülen mit warmem DPBS gewaschen und das erste Sammelröhrchen wird entsorgt. Dadurch wird sichergestellt, dass die Gesamtheit der Nadel/des Schlauchs mit DPBS gefüllt ist, bevor der Follikel punktiert wird. Der Anästhesist sediert die Patientin und überwacht während des gesamten Eingriffs ihre Atmung und Herzfunktion.

Embryologische Laborvorbereitung Das gesamte embryologische Verfahren wird unter einer Laminarströmungshaube durchgeführt, mit einem beheizten Tisch, der auf 40 °C eingestellt ist, um eine Schalentemperatur von 37 +/- 0,2 auszuhalten oC. Der Embryologe bereitet zentrale Well-Kulturschalen mit HEPES-Medien vor. Leere vorgewärmte runde Schalen, hitzepolierte Pasteurpipetten aus Glas und ein leerer Behälter für verworfene Follikelflüssigkeit werden alle auf der beheizten Werkbank platziert. Alle oben genannten Punkte sollten deutlich mit den Patientendaten gekennzeichnet sein.

Während des Verfahrens

Der Arzt platziert die Eizellenentnahmenadel in der Führung und befestigt sie dann an der transvaginalen Sonde des Ultraschallgeräts. Anschließend führt er eine Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke und der Douglas-Tasche durch. Nachdem er die Follikel lokalisiert hat, punktiert er die Scheidenwand mit der Nadel an einer Stelle neben dem ersten Eierstock und fährt damit fort, alle Antralfollikel abzusaugen. größer als (...mm).

Während jeder Follikel abgesaugt wird, wird die Flüssigkeit in der Röhre gesammelt und der Assistent des Chirurgen ersetzt sie durch eine neue Röhre aus der erhitzten Stufe. Eine Krankenschwester nimmt das gefüllte Röhrchen und schätzt sein Volumen basierend auf einem volumetrisch markierten "Referenz"-Röhrchen. Die volumetrische Schätzung basiert auf einer Reihe von Röhrchen mit bekanntem Volumen. Das Röhrchen wird dann schnell in den Heizblock innerhalb des embryologischen Labors (über das Verbindungsfenster) gelegt. Die Röhrchen werden von links nach rechts auf dem Heizblock platziert, wobei die Stelle ganz links für Flüssigkeiten aus neu aspirierten Follikeln und die Positionen ganz rechts für Röhrchen mit gespülter Follikelflüssigkeit reserviert sind.

Der Embryologe nimmt das Röhrchen und gießt den Inhalt jedes Röhrchens vorsichtig in die Schale. Dann sucht er mit seinem Mikroskop nach dem Cumulus-Oozyten-Komplex (COC). Die Ergebnisse dieser Suche werden dem Arzt mitgeteilt und fallen in drei Kategorien: a) COC gefunden, b) COC nicht gefunden, aber Follikelzellen vorhanden, c) COC nicht gefunden und keine Follikelzellen vorhanden. Wenn das COC gefunden ist, geht der Arzt zum nächsten Follikel über, während der Embryologe es in den Graben der Sammelschale überführt und gründlich wäscht, bevor er es in die zentrale Vertiefung bringt. Wenn das COC nicht gefunden wird, fährt der Arzt damit fort, DPBS über die Spritze in den Follikel zu spülen. Das gespülte Volumen sollte 50 % des Anfangsvolumens des Follikels nicht überschreiten, um ein Reißen des Follikels zu vermeiden, was zu einer Blutung des Follikels führen kann. Die gespülte Flüssigkeit wird dann abgesaugt und das Verfahren wie oben beschrieben wiederholt. Dieser Vorgang wird wiederholt, bis das COC gefunden ist oder 4-5 Spülungen durchgeführt wurden. Wenn das DPBS in der Spülspritze aufgebraucht ist, wird sie durch eine neue ersetzt, die kurz vor der Verwendung sorgfältig und aseptisch gefüllt wurde (nicht mehr als 2 Minuten vor der Verwendung, damit die Temperatur nicht wesentlich abfällt).

Im weiteren Verlauf des Verfahrens werden COCs vom Embryologen in die Sammelschale gegeben, bis maximal 10 gesammelt werden. Für zusätzliche KOK sollte eine neue Schale verwendet werden. Nach Abschluss der Eizellentnahme werden die Eizellen in Schalen mit Fert-Medium überführt und in den Inkubator gestellt. Nachdem der Embryologe sichergestellt hat, dass alle Eileiter durchsucht wurden, teilt er dem Arzt die endgültige Anzahl der entnommenen Eizellen mit. Vor Beendigung des Eingriffs scannt der Arzt die Eierstöcke und die Douglas-Tasche ein letztes Mal und wenn überschüssige Flüssigkeit festgestellt wird, saugt er so viel wie möglich ab. Schließlich entfernt der Arzt Nadel und Sonde und stellt sicher, dass keine Blutung aus der Scheide auftritt.

Faktoren, die zu einer erfolgreichen Oozytenentnahme beitragen

Eine transvaginale Oozytenentnahme ist ein kompliziertes Verfahren mit vielen Variablen, die berücksichtigt werden müssen, um erfolgreich zu sein. Nebenwirkungen der Operation können durch die Dauer des Eingriffs, die Fähigkeiten des Arztes und die Art der verwendeten Nadel beeinflusst werden. Die Dauer des Verfahrens wird in erster Linie durch die Anzahl der gesammelten Eizellen und die Leichtigkeit, mit der diese gesammelt wurden, beeinflusst. Verfahren, die eine Follikelspülung beinhalten, sind im Durchschnitt länger als solche ohne Spülung. Die Breite der Nadel (Gauge) wirkt sich direkt auf das Ausmaß der vaginalen Blutung und das Ausmaß der Schmerzen aus, die die Patientin aufgrund der Operation erfährt. Die oben genannten Variablen (Spülung und Breite der Nadel) wurden als Hauptfaktoren für die Wirksamkeit der Oozytenentnahme vorgeschlagen, d. h. die Anzahl der entnommenen Oozyten.

Follikelspülung Die Spülung wurde als Methode vorgeschlagen, die die Oozytenausbeute erhöhen kann, da Eizellen, die nicht sofort aus dem Follikel entnommen werden, nach der Spülung gesammelt werden können. Doppellumige Nadeln ermöglichen das Spülen durch die Verwendung von zwei Kanälen innerhalb der Nadel, einen zum Absaugen der Follikel und einen zum Spülen. Der routinemäßige Einsatz wird jedoch vor allem wegen der tendenziell längeren Dauer der Eingriffe, aber auch wegen der Blutungs- und Infektionsgefahr durch Spülungen kontrovers diskutiert. Im Laufe der Jahre wurden viele Studien durchgeführt, in denen Spülen (mit doppellumigen Nadeln) und kein Spülen (mit einlumigen Nadeln) mit widersprüchlichen Ergebnissen verglichen wurden.

Ein 2010 veröffentlichter Cochrane-Review, der die Verwendung von Spülungen bewertete, fand keinen signifikanten Vorteil bei der Verwendung von doppellumigen Nadeln. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie, die in der EUGONIA-Klinik durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass das Spülen mit einer signifikant höheren Rückgewinnungsrate im Vergleich zu keinem Spülen unter Verwendung einer 16G Casmed-Doppellumennadel verbunden ist. Darüber hinaus wurden etwa 97 % der gesammelten Eizellen in den ersten 3 Spülungen gewonnen, und es wurde festgestellt, dass Eizellen unabhängig von der Anzahl der erforderlichen Spülungen ähnliche Reifungs- und Befruchtungsraten aufweisen, was darauf hindeutet, dass eine kleine Anzahl von Spülungen die endgültige Anzahl entwicklungsfähiger Personen erhöhen kann Eizellen entnommen.

In Bezug auf die Sicherheit der Spülung wird die Einhaltung des oben beschriebenen Protokolls, insbesondere im Hinblick auf aseptische Techniken, das Infektionsrisiko durch die Spülungen minimieren. Es sollte betont werden, dass darauf geachtet werden sollte, dass Follikel nicht durch zu kräftiges Spülen platzen. Die in den Follikel gespülte DPBS-Menge sollte 50 % des Follikelvolumens nicht überschreiten, und Follikel mit übermäßiger Vaskularisierung sollten überhaupt nicht gespült werden. Der Eingriff sollte von einem erfahrenen Team durchgeführt werden, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten und gleichzeitig die Dauer der Operation zu minimieren.

Aspirationsnadeln Ein wesentlicher Parameter beim Vergleich von Nadeln und Entnahmetechniken ist der Arbeitsdurchmesser der zur Aspiration verwendeten Nadel. Dies gilt insbesondere bei der Eizellentnahme mit Follikelspülung. Doppellumige Nadeln haben in der Regel kleinere Arbeitsdurchmesser im Vergleich zu einlumigen Nadeln gleicher Stärke. Dieser Umstand sollte bei der Einstellung des Unterdrucks an der Aspirationspumpe berücksichtigt werden, da doppellumige Kanülen einen deutlich höheren Druck benötigen, um eine ähnliche Flussrate wie einlumige Kanülen zu erreichen. Sogar ähnliche doppellumige Nadeln von verschiedenen Herstellern können unterschiedliche Innenlumendurchmesser haben, was ihre Leistung erheblich verändert, da selbst kleine Änderungen des Durchmessers einen großen Einfluss auf die Durchflussrate haben. Nachfolgend finden Sie einen Vergleich der Durchmesser einiger häufig verwendeter Aspirationsnadeln. Der Innendurchmesser in der Kategorie Doppellumen bezieht sich auf den Arbeitsdurchmesser des Innenlumens. Beachten Sie die erheblichen Durchmesserunterschiede zwischen Nadeln ähnlicher Stärke.

16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G AUSSEN INNEN AUSSEN INNEN AUSSEN INNEN AUSSEN INNEN WALLACE 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,5 0,9 GYNETIK 1,6 1,3 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a n/a 1,65 0, 81 n. z. n. z