Follikulaarinen huuhtelu vs. suora aspiraatio

Tämä on prospektiivinen havainnollinen paritutkimus follikulaarisen huuhtelun vaikutuksesta munasolujen palautumisasteeseen, munasolujen kypsyyteen, hedelmöitysasteeseen ja alkion kehitykseen ja käyttöön verrattuna IVF-hoitoa saavien naisten suoraan aspiraatioon (ei huuhtelua).

Jokaisesta tutkimukseen osallistuneesta naisesta valitaan satunnaisesti yksi munasarja (oikea tai vasen) aspiroitavaksi joko follikulaarisella huuhtelulla tai suoralla aspiraatiolla ilman punoitusta. Ensisijainen päätetapahtuma on oosyyttien palautumisnopeus (oosyytit haetaan per aspiroitu follikkelia). Toissijaisia ​​tuloksia ovat munasolujen kypsyys, hedelmöitysaste sekä alkion kehitys ja käyttö. Raskausluvut ilmoitetaan sijaistuloksina.

TRANSVAGINAALINEN OOCYYTTIKERÄYS

Kontrolloidun munasarjojen stimulaation (COS) jälkeen lopullinen munasolun kypsyminen laukaistaan ​​käyttämällä hCG:tä tai triptoreliinia. Munasolukeräys suoritetaan 35-36 tuntia laukaisun jälkeen. Toimenpide sisältää transvaginaalisen ultradound-ohjatun follikkelien aspiraation kaksoisontelon aspiraationeulan (16G, Casmed) kautta. Toimenpidettä varten tarvitaan poikkitieteellinen tiimi, johon kuuluvat gynekologit, embryologit kätiöt/sairaanhoitajat ja anestesialääkärit. Se suoritetaan gynekologisessa leikkaussalissa embryologian laboratorion vieressä, jolloin potilas rauhoitetaan ja aseptisissa olosuhteissa ja tiukasti ympäristöolosuhteissa varmistetaan munasolujen elinkelpoisuus ja potilasturvallisuus.

Ennen toimenpidettä Toimenpidettä edeltävänä päivänä embryologi valmistaa viljelyastiat (Falcon Central Well -astiat), jotka sisältävät erityisesti munasoluviljelyyn suunniteltuja bikarbonaattipuskuroituja elatusaineita (Fert, Origio), jotka on peitetty mineraaliöljyllä (Fertipro). Maljat asetetaan 5-7 % CO2-inkubaattoriin 37 °C:seen tasapainottumaan yön yli. Erät HEPES-puskuroidusta väliaineesta (Flushing medium, Origio), joka saa aikaan pH:n säätelyn inkubaattorin ulkopuolella, esilämmitetään 37 oC:seen. Lopuksi 160 ml:n pullot DPBS:ää (fosfaattipuskuroitu suolaliuos) follikulaarisen huuhtelun käyttöä varten asetetaan teatterin inkubaattoriin esilämmitystä varten. Kaikki embryologinen valmistelu suoritetaan aseptisesti laminaarivirtauskuvun alla.

Toimenpiteessä käytetään kirurgisia laitteita, jotka autoklavoidaan ja pakataan steriileihin kirurgisiin kankaisiin. Kaikki follikulaarisen nesteen kanssa kosketuksiin joutuvat materiaalit, kuten oosyyttineulat, 20 ml:n ruiskut (myrkytön, BD) ja keräysputket (14 ml IVF-putket, NUNC), testataan IVF-testauksella MEA-testillä (hiiren blastokystien selviytyminen), esisteriloituja ja kertakäyttö. Näitä säilytetään ennen käyttöä 37oC:n lämmityskammiossa.

Käytämme 16G kaksoisluumenneulaa (Casmed, UK), joka mahdollistaa follikkelien jatkuvan aspiraation ja huuhtelun. Neulan pituus on 30 cm ja kärjessä on kaikumerkit, jotka helpottavat tunnistamista transvaginaalisessa ultraääniohjauksessa. Letkun pituus on 60 cm ja se sisältää tulpan liittämistä varten tavalliseen koeputkeen ja erillisen letkun, jossa on Luer-lukitus ruiskuun huuhtelua varten. Neula ja sen liitännät on valmistettu korkealaatuisesta kirurgisesta ruostumattomasta teräksestä. Letku on valmistettu läpikuultavasta PTFE:stä (polytetrafluorietyleenistä).

Kaikki tuotteet on valmistettu laatustandardien ISO 9001:2008, ISO 13485 ja CE-merkinnän mukaisesti.

Toimenpiteeseen valmistautuminen Potilaan valmistelu Ennen leikkaussaliin menoa anestesiologi vahvistaa potilaan sairaushistorian, joka liittyy hänen välittömään anestesiaan.

Potilas saatetaan leikkaussaliin ja hänen henkilöllisyytensä vahvistaa kaksi henkilöä, jotka allekirjoittavat todistamisasiakirjan. Potilaille, joilla on hyvin vähän odotettavissa olevia munasoluja (heikosti reagoivat, lievä IVF tai luonnolliset syklit), hoitava lääkäri suorittaa transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen juuri ennen toimenpidettä kypsien follikkelien olemassaolon ja sijainnin varmistamiseksi. Jos munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän riski on suuri, otetaan myös verinäyte aiemmin kuvatun kliinisen tavanomaisen käytäntömme mukaisesti (Lainas ym., 2012, 2013, 2014). Potilaan valmistelu on sama kuin useimmissa gynekologisissa leikkauksissa. Potilas asetetaan leikkauspöydälle litotomia-asennossa ja hänen ulkoiset sukuelimet pestään hibitane-liuoksella (jota pidetään lievempänä kuin betadiinikuorinta) ja huuhdellaan sitten suolaliuoksella. Suoritettuaan tavallisen käsien ja käsivarsien kuorinnan, kirurgin avustaja käyttää kirurgisia käsineitä ja avaa steriloidut työkalupakkaukset, mukaan lukien esilämmitetyt ja steriloidut putkilohkot, jotka asetetaan steriloiduille kirurgisille paperipyyhkeille kuumennusvaiheessa. Steriloidut keräysputket asetetaan lämmityslohkoon käytettäväksi toimenpiteen aikana. Jos toimenpiteen aikana tarvitaan lisää putkia, avustavan sairaanhoitajan tulee asettaa aseptisesti lisää putkia lämmityslohkoon. Tämän jälkeen potilas peitetään steriloiduilla kirurgisilla pyyhkeillä vartalolle ja jaloille. Ultraääni-anturi desinfioidaan CIDEXillä 5 minuutin ajan ja pestään sitten runsaalla injektionesteisiin käytettävällä vedellä. Emättimen laajentimen asettamisen jälkeen emätin pestään DPBS:llä kohdunkaulan ulostuloon saakka. Tämän jälkeen avustaja käyttää uusia leikkaushanskoja ja -takkia ja peittää potilaan ylimääräisillä steriloiduilla kirurgisilla paperiliinoilla. Esisteriloitu munasolun neulanohjain avataan ja se ja huuhteluruiskut pestään DPBS:llä. Yksi ruisku on täytetty varovasti DPBS:llä, jota käytetään neulan huuhteluun ja sitten heitetään pois. Ultraäänianturi asetetaan sitten aseptisesti potilaan verhoille, neulanohjain kiinnitetään siihen ja anturi liitetään lopuksi ultraäänikeskusyksikköön. Esilämmitetty 16 G kaksoisluumen munasolun keräysneula avataan ja aspiraatiopumppu asetetaan arvoon 250 mmHG. Neulan eri letkuliittimet on kytketty: a) imupumppuun, b) huuhteluruiskuun, c) ensimmäiseen munasolujen keräysputkeen.

Kirurgi suorittaa tavallisen käsien ja käsivarsien kuorinnan, käyttää leikkaustakkia ja kirurgisia käsineitä ennen kuin hän ottaa leikkausasennon leikkauspöydän ääressä. Neula ja sen letkut pestään huuhtelemalla lämpimällä DPBS:llä ennen käyttöä ja ensimmäinen keräysputki heitetään pois. Tämä varmistaa, että koko neula/letku on täytetty DPBS:llä ennen follikkelin puhkaisua. Anestesiologi rauhoittaa potilasta ja tarkkailee hänen hengitystään ja sydämensä toimintaa koko toimenpiteen ajan.

Embryologinen laboratoriovalmistelu Koko embryologinen toimenpide suoritetaan laminaarivirtauskuvun alla, jossa lämmitetty vaihe on asetettu 40 oC:een astian lämpötilan kestämiseksi 37+/-0,2 oC. Embryologi valmistaa keskuskaivoviljelyastioita HEPES-väliaineilla. Tyhjät esilämmitetyt pyöreät astiat, lämpökiillotetut lasiset Pasteur-pipetit ja tyhjä säiliö hylätylle follikulaariselle nesteelle asetetaan kaikki lämmitetylle työpöydälle. Kaikki edellä mainitut tulee merkitä selvästi potilaiden tiedot.

Toimenpiteen aikana

Lääkäri asettaa munasolujen keräysneulan ohjaimeen ja kiinnittää sen sitten ultraäänen transvaginaaliseen anturiin. Sitten hän suorittaa ultraääniarvion munasarjoista ja Douglasin pussista. Kun hän on paikantanut follikkelit, hän puhkaisee emättimen seinämän neulalla ensimmäisen munasarjan vieressä olevasta kohdasta ja jatkaa kaikkien antrualisten follikkelien aspiraatiota. suurempi kuin (...mm).

Kun jokainen follikkelia imetään, neste kerätään putkeen ja kirurgin avustaja korvaa sen uudella putkella lämmitetystä vaiheesta. Sairaanhoitaja ottaa täytetyn putken ja arvioi sen tilavuuden tilavuudellisesti merkityn "vertailuputken" perusteella. Tilavuusarvio perustuu sarjaan tunnetun tilavuuden omaavia putkia. Putki asetetaan sitten nopeasti embryologisen laboratorion kuumennuslohkoon (yhdysikkunan kautta). Putket sijoitetaan vasemmalta oikealle lämmityslohkoon siten, että vasemmanpuoleisin kohta on varattu juuri imetyistä follikkeleista peräisin oleville nesteille ja oikeanpuoleisimmat paikat putkille, jotka sisältävät huuhdeltua follikkelinestettä.

Embryologi ottaa putken ja kaataa jokaisen putken sisällön varovasti astiaan. Sitten hän etsii Cumulus-Oocyte Complexia (COC) mikroskoopilla. Tämän haun tulokset välitetään lääkärille ja ne jakautuvat kolmeen luokkaan: a) COC löydetty, b) COC ei löydy, mutta follikkelisoluja on, c) COC ei löydy eikä follikkelisoluja ole. Kun yhdistelmäehkäisytabletti löytyy, lääkäri siirtyy seuraavaan follikkeliaan, kun taas embryologi siirtää sen keräysastian vallihaudoihin ja pesee sen perusteellisesti ennen kuin siirtää sen keskuskaivoon. Jos yhdistelmäehkäisytabletteja ei löydy, lääkäri huuhtelee sitten DPBS:ää follikkeleen ruiskun kautta. Huuhtelumäärä ei saa ylittää 50 % follikkelin alkuperäisestä tilavuudesta, jotta vältetään follikkelin repeäminen, mikä voi aiheuttaa follikkelin verenvuotoa. Huuhdeltu neste imetään sitten pois ja toimenpide toistetaan edellä kuvatulla tavalla. Tätä prosessia toistetaan, kunnes COC on löydetty tai suoritetaan 4-5 huuhtelua. Kun huuhteluruiskusta loppuu DPBS, se korvataan uudella, joka on täytetty huolellisesti ja aseptisesti juuri ennen käyttöä (enintään 2 minuuttia ennen käyttöä, jotta lämpötila ei laske merkittävästi).

Toimenpiteen edetessä embryologi asettaa yhdistelmäehkäisytabletteja keräysmaljaan, kunnes niitä on kerätty enintään 10. Uusia maljaa tulee käyttää uusille yhdistelmäehkäisytableteille. Oosyyttikeräyksen päätyttyä munasolut siirretään maljoille, jotka sisältävät Fert-elatusainetta ja asetetaan inkubaattoriin. Kun embryologi on varmistanut, että kaikki putket on tutkittu, hän ilmoittaa lääkärille haettujen munasolujen lopullisen määrän. Ennen toimenpiteen lopettamista lääkäri skannaa munasarjat ja Douglasin pussin viimeisen kerran ja jos ylimääräistä nestettä havaitaan, hän aspiroi mahdollisimman paljon. Lopuksi lääkäri poistaa neulan ja anturin ja varmistaa, ettei emättimestä tule verenvuotoa.

Onnistunutta munasolun hakua edistävät tekijät

Transvaginaalinen munasolun haku on monimutkainen toimenpide, jossa on monia muuttujia, jotka on otettava huomioon, jotta se onnistuisi. Leikkauksen sivuvaikutuksiin voivat vaikuttaa toimenpiteen pituus, lääkärin taidot ja käytetyn neulan tyyppi. Toimenpiteen pituuteen vaikuttaa ensisijaisesti kerättyjen munasolujen määrä ja niiden keräämisen helppous. Toimenpiteet, joihin kuuluu follikkelien huuhtelu, ovat keskimäärin pidempiä kuin ilman huuhtelua. Neulan (mittarin) leveys vaikuttaa suoraan emättimen verenvuodon tasoon ja potilaan leikkauksen aiheuttaman kivun tasoon. Yllä olevia muuttujia (huuhtelu ja neulan leveys) on ehdotettu tärkeimmiksi tekijöiksi oosyyttikeräyksen tehokkuudelle, eli haettujen munasolujen lukumäärälle.

Follikulaarinen huuhtelu Huuhtelua on ehdotettu menetelmäksi, joka voi lisätä munasolusaantoa, koska munasolut, joita ei heti poistu follikkelista, voidaan kerätä huuhtelun jälkeen. Kaksoisluumenneulat mahdollistavat huuhtelun käyttämällä kahta neulan sisällä olevaa kanavaa, joista toinen imee munarakkuloita ja toinen huuhtelu. Sen rutiininomaisesta käytöstä on kuitenkin kiistaa, joka johtuu pääasiassa siitä, että toimenpiteet kestävät yleensä pidempään, mutta myös punoituksen aiheuttaman verenvuodon ja infektion riskin vuoksi. Vuosien varrella on tehty monia tutkimuksia, joissa on verrattu huuhtelua (kaksoisontelon neuloilla) ja huuhtelun puuttumista (yksionteloisilla neuloilla) ristiriitaisin tuloksin.

Vuonna 2010 julkaistussa Cochrane-katsauksessa, jossa arvioitiin huuhtelun käyttöä, ei havaittu merkittävää hyötyä kaksoisonteloisten neulojen käytössä. Äskettäisessä EUGONIA-klinikalla tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa punotuksen havaittiin liittyvän merkittävästi korkeampiin palautusmääriin verrattuna siihen, ettei huuhtelua 16G Casmed-kaksoisonteloneulaa käytettäessä. Lisäksi noin 97 % kerätyistä oosyyteistä löydettiin kolmen ensimmäisen huuhtelun aikana, ja munasoluilla havaittiin olevan samanlainen kypsymis- ja hedelmöitysaste riippumatta vaadittavasta huuhtelumäärästä, mikä viittaa siihen, että pieni määrä huuhteluja voi lisätä kehityksellisesti pätevien lopullista määrää. munasolut otettu talteen.

Mitä tulee huuhtelun turvallisuuteen, yllä esitetyn protokollan noudattaminen, erityisesti mitä tulee aseptisiin tekniikoihin, minimoi huuhtelujen aiheuttaman infektioriskin. On syytä korostaa, että on varottava follikkelien repeytymistä liian voimakkaan huuhtelun seurauksena. Follikkeleen huuhtoutuvan DPBS:n määrä ei saa ylittää 50 % follikkelin tilavuudesta, eikä follikkelia, joissa on liikaa vaskularisaatiota, ei tulisi huuhdella ollenkaan. Toimenpiteen tulee suorittaa kokenut tiimi potilaan turvallisuuden varmistamiseksi ja samalla minimoimaan leikkauksen kesto.

Imuneulat Merkittävä parametri verrattaessa sekä neuloja että noutotekniikoita on imemiseen käytetyn neulan työhalkaisija. Tämä pätee erityisesti silloin, kun munasolunottoa käytetään follikulaarisen huuhtelun avulla. Kaksoisonteloisilla neuloilla on yleensä pienempi työhalkaisija verrattuna vastaaviin yksionteloisiin neuloihin. Tämä seikka on otettava huomioon aspiraatiopumpun alipainetta asetettaessa, koska kaksoisonteloiset neulat vaativat huomattavasti korkeamman paineen saavuttaakseen samanlaisen virtausnopeuden kuin yksionteliset neulat. Jopa samanlaisilla eri valmistajien kaksoisluumenneuloilla voi olla erilaiset sisäontelon halkaisijat, mikä muuttaa merkittävästi niiden suorituskykyä, koska pienetkin muutokset halkaisijassa vaikuttavat suuresti virtausnopeuteen. Alla on joidenkin yleisesti käytettyjen imuneulojen halkaisijoiden vertailu. Kaksoisonteloluokan sisähalkaisija viittaa sisäontelon työhalkaisijaan. Huomaa merkittävät halkaisijaerot samanlaisten neulojen välillä.

SINGLE LUMEN DOUBLE LUMEN 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G ULKOINEN SISÄINEN ULKOINEN SISÄINEN ULKOINEN SISÄINEN ULKOINEN SISÄSEINÄ 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,610,3 1,5 NET 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a 1,65 0, 81 n/a n/a