Enjuague folicular versus aspiración directa

Este será un estudio observacional prospectivo emparejado sobre el efecto de la tasa de recuperación de ovocitos con lavado folicular, la madurez de los ovocitos, la tasa de fertilización y el desarrollo y la utilización del embrión en comparación con la aspiración directa (sin lavado) en mujeres que se someten a un tratamiento de FIV.

En cada mujer inscrita, se asignará al azar un ovario (derecho o izquierdo) para ser aspirado con lavado folicular o aspiración directa sin lavado. El criterio principal de valoración será la tasa de recuperación de ovocitos (ovocitos recuperados por folículo aspirado). Los resultados secundarios serán la madurez de los ovocitos, la tasa de fertilización y el desarrollo y la utilización del embrión. Las tasas de embarazo se informarán como un resultado sustituto.

COLECCIÓN DE OVOCITOS TRANSVAGINAL

Después de la estimulación ovárica controlada (COS), se desencadena la maduración final del ovocito usando hCG o triptorelina. La recolección de ovocitos se realiza 35-36 horas después de la activación. El procedimiento consiste en la aspiración de folículos guiada por ultrasonido transvaginal a través de una aguja de aspiración de doble lumen (16G, Casmed). Se requiere un equipo interdisciplinario para el procedimiento, que incluye ginecólogos, embriólogos, parteras/enfermeras y anestesistas. Se realiza en un quirófano ginecológico, contiguo a un laboratorio de embriología, con la paciente sedada y en condiciones de asepsia y estricta regulación de las condiciones ambientales para garantizar la viabilidad ovocitaria y la seguridad de la paciente.

Antes del procedimiento El día anterior al procedimiento, el embriólogo prepara placas de cultivo (placas Falcon Central Well) que contienen medios tamponados con bicarbonato específicamente diseñados para el cultivo de ovocitos (Fert, Origio) recubiertos con aceite mineral (Fertipro). Las placas se colocan en una incubadora con CO2 al 5-7 % a 37 °C para que se equilibren durante la noche. Se precalientan alícuotas de medios tamponados con HEPES (medio de lavado, Origio) que logran la regulación del pH fuera de la incubadora a 37 oC. Finalmente, se colocan frascos de 160 ml de DPBS (solución salina tamponada con fosfato) para usar en el lavado folicular en la incubadora del quirófano para precalentamiento. Toda la preparación embriológica se realiza asépticamente bajo campana de flujo laminar.

El procedimiento utiliza equipo quirúrgico que se esteriliza en autoclave y se envasa en paños quirúrgicos estériles. Todos los materiales que entran en contacto con el líquido folicular, como agujas de ovocitos, jeringas de 20 ml (no tóxicas, BD) y tubos de recolección (tubos de FIV de 14 ml, NUNC), se someten a pruebas de FIV mediante MEA (supervivencia de blastocisto de ratón), se esterilizan previamente y se de un solo uso. Estos se almacenan antes de su uso en una cámara de calentamiento a 37oC.

Utilizamos una aguja de doble lumen de 16G (Casmed, Reino Unido) que permite la aspiración y el lavado continuos de los folículos. La aguja tiene una longitud de 30 cm y marcas ecogénicas cerca de la punta para un fácil reconocimiento bajo la guía de ultrasonido transvaginal. La longitud del tubo es de 60 cm e incluye un tapón para la conexión a un tubo de ensayo estándar y un tubo separado con cierre Luer para la conexión a una jeringa para lavado. La aguja y sus conexiones están fabricadas con acero inoxidable quirúrgico de alta calidad. El tubo está fabricado con PTFE (politetrafluoroetileno) translúcido.

Todos los productos se fabrican de acuerdo con las normas de calidad ISO 9001:2008, ISO 13485 y marcado CE.

Preparación para el procedimiento Preparación del paciente Antes de ingresar al quirófano, el anestesiólogo confirma el historial médico del paciente pertinente a su anestesia inminente.

La paciente es escoltada al quirófano y su identidad es confirmada por dos personas, que firman el acta de testificación. En pacientes con muy pocos ovocitos esperados (respuesta pobre, FIV leve o ciclos naturales), el médico tratante realiza una ecografía transvaginal justo antes del procedimiento para confirmar la presencia y la ubicación de los folículos maduros. En los casos de alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, también se toma una muestra de sangre, de acuerdo con nuestra práctica clínica estándar como se describió anteriormente (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). El procedimiento seguido para la preparación de la paciente es el mismo que el de la mayoría de las cirugías ginecológicas. Se acuesta a la paciente en la mesa de operaciones en posición de litotomía y se lavan los genitales externos con una solución de hibitane (que se considera más suave que el lavado con betadine) y luego se enjuagan con solución salina. Después de realizar un lavado estándar de manos y brazos, el asistente del cirujano usa guantes quirúrgicos y abre los paquetes de herramientas esterilizadas, incluidos los bloques de tubos precalentados y esterilizados, que se colocan en toallas de papel quirúrgico esterilizadas dentro de una etapa de calentamiento. Los tubos de recolección esterilizados se colocan en el bloque de calentamiento para su uso durante el procedimiento. Si durante el procedimiento se requieren más tubos, la enfermera asistente debe colocar asépticamente más tubos en el bloque de calentamiento. A continuación se cubre al paciente con compresas quirúrgicas esterilizadas en cuerpo y piernas. Se desinfecta la sonda de ultrasonido con CIDEX durante 5 minutos y luego se lava con abundante agua para inyección. Después de la inserción de un dilatador vaginal, la vagina se lava con DPBS hasta el orificio cervical. A continuación, el ayudante se pone guantes y bata quirúrgicos nuevos y cubre a la paciente con paños quirúrgicos esterilizados adicionales. Se abre la guía de la aguja para ovocitos preesterilizada y se lavan las jeringas de lavado con DPBS. Una jeringa se llena cuidadosamente con DPBS, que se usará para enjuagar la aguja y luego se desechará. A continuación, se coloca asépticamente la sonda de ultrasonidos sobre los paños del paciente, se le acopla la guía de la aguja y finalmente se conecta la sonda a la unidad central de ultrasonidos. Se abre una aguja de recogida de ovocitos de doble lumen de 16 G precalentada y la bomba de aspiración se ajusta a 250 mmHG. Los diversos conectores de tubos de la aguja están conectados a: a) la bomba de aspiración, b) la jeringa de lavado, c) el primer tubo de recolección de ovocitos.

El cirujano realiza un lavado estándar de manos y brazos, usa una bata quirúrgica y guantes quirúrgicos antes de asumir la posición quirúrgica en la mesa de operaciones. La aguja y su tubo se lavan enjuagándolos con DPBS tibio antes de usarlos y se desecha el primer tubo de recolección. Esto asegura que la totalidad de la aguja/tubo se llene con DPBS antes de perforar el folículo. El anestesiólogo seda a la paciente y controla su respiración y función cardíaca durante todo el procedimiento.

Preparación de laboratorio embriológico Todo el procedimiento embriológico se realiza bajo una campana de flujo laminar, con una platina calentada a 40oC para soportar una temperatura de plato de 37+/-0.2 jefe. El embriólogo prepara placas de cultivo de pocillos centrales con medio HEPES. Platos redondos precalentados vacíos, pipetas Pasteur de vidrio pulido con calor y un recipiente vacío para el líquido folicular desechado se colocan en el banco de trabajo calentado. Todo lo anterior debe estar claramente etiquetado con los detalles del paciente.

Durante el procedimiento

El médico coloca la aguja de recolección de ovocitos en la guía y luego la conecta a la sonda transvaginal del ultrasonido. Luego realiza una estimación de ultrasonido de los ovarios y la bolsa de Douglas. Después de haber localizado los folículos, punza la pared vaginal con la aguja en un punto adyacente al primer ovario y procede a aspirar todos los folículos antrales. mayor que (...mm).

A medida que se aspira cada folículo, el líquido se recoge en el tubo y el asistente del cirujano lo reemplaza con un tubo nuevo de la etapa calentada. Una enfermera toma el tubo lleno y estima su volumen basándose en un tubo de "referencia" marcado volumétricamente. La estimación volumétrica se basa en una serie de tubos de volumen conocido. Luego, el tubo se coloca rápidamente en el bloque de calentamiento dentro del laboratorio embriológico (a través de la ventana de conexión). Los tubos se colocan de izquierda a derecha en el bloque de calentamiento, reservando el punto más a la izquierda para fluidos de folículos recién aspirados y las posiciones más a la derecha para tubos que contienen líquido folicular lavado.

El embriólogo toma el tubo y vierte con cuidado el contenido de cada tubo en el plato. Luego busca el complejo Cumulus-Oocyte (COC) a través de su microscopio. Los resultados de esta búsqueda se comunican al médico y se dividen en tres categorías: a) COC encontrado, b) COC no encontrado pero con células foliculares presentes, c) COC no encontrado y sin células foliculares presentes. Cuando se encuentra el COC, el médico pasa al siguiente folículo, mientras que el embriólogo lo transfiere al foso del plato de recolección y lo lava a fondo, antes de moverlo al pozo central. Si no se encuentra el AOC, el médico procede a inyectar DPBS en el folículo a través de la jeringa. El volumen lavado no debe exceder el 50% del volumen inicial del folículo para evitar su ruptura, lo que puede causar una hemorragia del folículo. A continuación, se aspira el líquido lavado y se repite el procedimiento como se ha descrito anteriormente. Este proceso se repite hasta que se encuentra el COC o se realizan 4-5 lavados. Cuando la jeringa de lavado se queda sin DPBS, se reemplaza por una nueva que se ha llenado con cuidado y asépticamente justo antes del uso (no más de 2 minutos antes del uso, para que la temperatura no baje significativamente).

A medida que avanza el procedimiento, el embriólogo coloca los AOC en la placa de recolección hasta que se recolecta un máximo de 10. Se debe usar un plato nuevo para AOC adicionales. Tras el final de la recolección de ovocitos, los ovocitos se transfieren a placas que contienen medio Fert y se colocan en la incubadora. Después de que el embriólogo se haya asegurado de que se hayan revisado todas las trompas, informa al médico del número final de ovocitos recuperados. Antes de finalizar el procedimiento, el médico escanea los ovarios y la bolsa de Douglas por última vez y, si detecta un exceso de líquido, aspira la mayor cantidad posible. Finalmente, el médico retira la aguja y la sonda y se asegura de que no haya sangrado vaginal.

Factores que contribuyen a la recuperación exitosa de ovocitos

La extracción transvaginal de ovocitos es un procedimiento complicado con muchas variables que deben tenerse en cuenta para que sea exitoso. Los efectos secundarios de la operación pueden verse afectados por la duración del procedimiento, la habilidad del médico y el tipo de aguja utilizada. La duración del procedimiento se ve afectada principalmente por la cantidad de ovocitos recolectados y la facilidad con la que se recolectaron. Los procedimientos que incluyen lavado de folículos son en promedio más largos que aquellos sin lavado. El ancho de la aguja (calibre) afecta directamente el nivel de sangrado vaginal y el nivel de dolor que experimenta la paciente debido a la operación. Las variables anteriores (lavado y ancho de la aguja) se han propuesto como factores principales para la eficacia de la recolección de ovocitos, es decir, el número de ovocitos recuperados.

Lavado folicular El lavado se ha propuesto como un método que puede aumentar la producción de ovocitos debido al hecho de que los ovocitos que no se recuperan inmediatamente del folículo se pueden recolectar después del lavado. Las agujas de doble lumen permiten el lavado mediante el uso de dos canales dentro de la aguja, uno para aspirar los folículos y otro para el lavado. Sin embargo, existe controversia en cuanto a su uso rutinario principalmente por el hecho de que los procedimientos tienden a durar más, pero también por el riesgo de hemorragia e infección por rubefacción. Se han realizado muchos estudios a lo largo de los años que comparan el lavado (con agujas de doble luz) y ningún lavado (con agujas de una sola luz), con resultados contradictorios.

Una revisión Cochrane publicada en 2010, evaluó el uso de lavado, no encontró beneficios significativos en el uso de agujas de doble luz. En un estudio aleatorizado reciente realizado en la clínica EUGONIA, se encontró que el lavado se asoció con tasas de recuperación significativamente más altas en comparación con la ausencia de lavado con una aguja de doble luz Casmed 16G. Además, alrededor del 97 % de los ovocitos recolectados se recuperaron en los primeros 3 lavados y se encontró que los ovocitos tenían tasas de maduración y fertilización similares, independientemente del número de lavados necesarios, lo que sugiere que un pequeño número de lavados puede aumentar el número final de ovocitos competentes desde el punto de vista del desarrollo. ovocitos recuperados.

En cuanto a la seguridad de las descargas, el cumplimiento del protocolo presentado anteriormente, especialmente con respecto a las técnicas asépticas, minimizará el riesgo de infección por las descargas. Se debe enfatizar que se debe tener cuidado para evitar la ruptura de los folículos a través de un enjuague demasiado vigoroso. La cantidad de DPBS inyectada en el folículo no debe exceder el 50 % del volumen del folículo y los folículos con un exceso de vascularización no deben enjuagarse en absoluto. El procedimiento debe ser realizado por un equipo experimentado para garantizar la seguridad del paciente y al mismo tiempo minimizar la duración de la cirugía.

Agujas de aspiración Un parámetro importante cuando se comparan las agujas y las técnicas de recuperación es el diámetro de trabajo de la aguja utilizada para aspirar. Esto es especialmente cierto cuando se realizan recuperaciones de ovocitos con el uso de lavado folicular. Las agujas de doble lumen tienen, por regla general, diámetros de trabajo más pequeños en comparación con las agujas de un solo lumen de calibre similar. Este hecho debe tenerse en cuenta al establecer la presión negativa en la bomba de aspiración, ya que las agujas de doble lumen requerirán una presión significativamente mayor para lograr un caudal similar al de las agujas de un solo lumen. Incluso agujas de doble lumen similares de diferentes fabricantes pueden tener diámetros de lumen interno diferentes, lo que altera significativamente su rendimiento, ya que incluso pequeños cambios en el diámetro tienen un gran efecto en el caudal. A continuación se muestra una comparación de los diámetros de algunas agujas de aspiración de uso común. El diámetro interior en la categoría de doble luz se refiere al diámetro de trabajo de la luz interior. Tenga en cuenta las diferencias significativas en diámetros entre agujas de calibre similar.

LUMEN ÚNICO LUMEN DOBLE 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G EXTERIOR INTERIOR EXTERIOR INTERIOR EXTERIOR INTERIOR EXTERIOR INTERIOR PARED 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,5 0,9 GINETICA 1,6 1,3 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a n/a 1,65 0, 81 n/d n/d