Folliculair spoelen versus directe aspiratie

Dit zal een prospectieve, observationele, gepaarde studie zijn naar het effect van de herstelsnelheid van de eicel na het spoelen van de follikel, de rijpheid van de eicel, de bevruchtingssnelheid en de ontwikkeling en benutting van het embryo in vergelijking met directe aspiratie (geen spoeling) bij vrouwen die een IVF-behandeling ondergaan.

Bij elke ingeschreven vrouw wordt willekeurig één eierstok (rechts of links) toegewezen om te worden geaspireerd met folliculaire spoeling of directe aspiratie zonder spoeling. Het primaire eindpunt is het herstelpercentage van de oöcyten (oöcyten per opgezogen follikel). Secundaire uitkomsten zijn de rijpheid van de eicel, het bevruchtingspercentage en de ontwikkeling en benutting van het embryo. Zwangerschapscijfers worden gerapporteerd als een surrogaatuitkomst.

TRANSVAGINALE OOCYTENVERZAMELING

Na gecontroleerde ovariële stimulatie (COS) wordt de uiteindelijke rijping van de eicel op gang gebracht met behulp van hCG of triptoreline. Eicelverzameling wordt 35-36 uur na triggering uitgevoerd. De procedure omvat transvaginale echogeleide aspiratie van follikels via een aspiratienaald met dubbel lumen (16G, Casmed). Voor de procedure is een interdisciplinair team nodig, bestaande uit gynaecologen, embryologen, vroedvrouwen/verpleegkundigen en anesthesisten. Het wordt uitgevoerd in een gynaecologische operatiekamer, grenzend aan een embryologisch laboratorium, waarbij de patiënt wordt verdoofd en onder aseptische omstandigheden en strikte regulering van de omgevingsomstandigheden om de levensvatbaarheid van de eicel en de veiligheid van de patiënt te waarborgen.

Voor de ingreep De dag voor de ingreep bereidt de embryoloog kweekschalen (Falcon Central Well-schalen) met met bicarbonaat gebufferde media die speciaal zijn ontworpen voor eicelkweek (Fert, Origio) bedekt met minerale olie (Fertipro). De schalen worden in een 5-7% CO2-incubator bij 37oC geplaatst om gedurende de nacht in evenwicht te komen. Aliquots van HEPES-gebufferde media (Flushing medium, Origio) die pH-regulering buiten de incubator bereiken, worden voorverwarmd tot 37oC. Ten slotte worden kolven van 160 ml DPBS (fosfaatgebufferde zoutoplossing) voor gebruik bij folliculaire spoeling in de incubator van het theater geplaatst voor voorverwarming. Alle embryologische preparaten worden aseptisch uitgevoerd onder een kap met laminaire stroming.

De procedure maakt gebruik van chirurgische apparatuur die wordt geautoclaveerd en verpakt in steriele chirurgische doeken. Alle materialen die in contact komen met follikelvocht, zoals eicelnaalden, 20ml-spuiten (niet-toxisch, BD) en verzamelbuisjes (14ml IVF-buisjes, NUNC), zijn IVF-getest via MEA-testen (mouse blastocyst survival), voorgesteriliseerd en eenmalig gebruik. Deze worden voor gebruik opgeslagen in een verwarmingskamer van 37oC.

We gebruiken een 16G-naald met dubbel lumen (Casmed, VK) die continue aspiratie en spoeling van de follikels mogelijk maakt. De naald heeft een lengte van 30 cm en echogene markeringen nabij de punt voor gemakkelijke herkenning onder transvaginale echografie. De lengte van de slang is 60 cm en bevat een stop voor aansluiting op een standaard reageerbuis en aparte slang met een Luer-lock voor aansluiting op een injectiespuit om te spoelen. De naald en zijn verbindingen zijn allemaal gemaakt van hoogwaardig chirurgisch roestvrij staal. De slang is gemaakt van doorschijnend PTFE (polytetrafluorethyleen).

Alle producten worden vervaardigd in overeenstemming met de kwaliteitsnormen ISO 9001:2008, ISO 13485 en CE-markering.

Voorbereiding van de procedure Voorbereiding van de patiënt Voordat de anesthesist de operatiekamer binnengaat, bevestigt de anesthesioloog de medische geschiedenis van de patiënt met betrekking tot haar op handen zijnde anesthesie.

De patiënt wordt naar de operatiekamer begeleid en haar identiteit wordt bevestigd door twee personen, die het getuigendocument ondertekenen. Bij patiënten met zeer weinig verwachte oöcyten (slechte responders, milde IVF of natuurlijke cycli) wordt vlak voor de procedure een transvaginale echografie uitgevoerd door de behandelend arts om de aanwezigheid en locatie van rijpe follikels te bevestigen. In gevallen van een hoog risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom wordt ook een bloedmonster genomen, volgens onze standaard klinische praktijk zoals eerder beschreven (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). De gevolgde procedure voor de voorbereiding van de patiënt is dezelfde als die van de meeste gynaecologische operaties. De patiënt wordt op de operatietafel gelegd in de lithotomiepositie en haar uitwendige genitaliën worden gewassen met hibitane-oplossing (wat als milder wordt beschouwd dan het gebruik van betadine-scrub) en vervolgens gespoeld met zoutoplossing. Na het uitvoeren van een standaard hand- en armscrub, draagt ​​de assistent van de chirurg operatiehandschoenen en opent hij de gesteriliseerde gereedschapspakketten, inclusief voorverwarmde en gesteriliseerde buisblokken, die op gesteriliseerde chirurgische papieren handdoeken in een verwarmingsfase worden geplaatst. Gesteriliseerde verzamelbuisjes worden in het verwarmingsblok geplaatst voor gebruik tijdens de procedure. Als er tijdens de procedure meer sondes nodig zijn, moet de assistent-verpleegkundige aseptisch meer sondes in het verwarmingsblok plaatsen. De patiënt wordt vervolgens bedekt met gesteriliseerde chirurgische handdoeken op het lichaam en de benen. De sonde van de echografie wordt gedurende 5 minuten gedesinfecteerd met CIDEX en vervolgens gewassen met grote hoeveelheden water voor injectie. Na het inbrengen van een vaginale dilatator wordt de vagina tot aan de cervicale opening met DPBS gewassen. De assistent draagt ​​dan nieuwe operatiehandschoenen en -jas en dekt de patiënt af met extra gesteriliseerde chirurgische papieren afdekdoeken. De voorgesteriliseerde eicelnaaldgeleider wordt geopend en deze en de spoelspuiten worden gewassen met DPBS. Eén injectiespuit wordt zorgvuldig gevuld met DPBS, dat wordt gebruikt om de naald door te spoelen en vervolgens wordt weggegooid. De ultrasone sonde wordt vervolgens aseptisch op de lakens van de patiënt geplaatst, de naaldgeleider wordt eraan vastgemaakt en de sonde wordt ten slotte verbonden met de ultrasone centrale eenheid. Een voorverwarmde 16 G eicelverzamelnaald met dubbel lumen wordt geopend en de aspiratiepomp wordt ingesteld op 250 mmHG. De verschillende slangaansluitingen van de naald zijn aangesloten op: a) de aspiratiepomp, b) de spoelspuit, c) de eerste eicelverzamelbuis.

De chirurg voert een standaard hand- en armscrub uit, draagt ​​een operatiejas en operatiehandschoenen voordat hij de operatiepositie aan de operatietafel inneemt. De naald en de slang worden voor gebruik gewassen door ze met warm DPBS te spoelen en het eerste verzamelbuisje wordt weggegooid. Dit zorgt ervoor dat de naald/slang volledig gevuld is met DPBS voordat de follikel wordt aangeprikt. De anesthesioloog verdooft de patiënte en controleert haar ademhaling en hartfunctie tijdens de procedure.

Embryologische laboratoriumvoorbereiding De gehele embryologische procedure wordt uitgevoerd onder een kap met laminaire stroming, met een verwarmd podium ingesteld op 40oC om een ​​schoteltemperatuur van 37+/-0,2 te doorstaan. oC. De embryoloog bereidt kweekschalen met centrale wells met HEPES-media. Lege voorverwarmde ronde schalen, thermisch gepolijste glazen pasteurpipetten en een leeg bakje voor weggegooid folliculaire vocht worden allemaal op de verwarmde werkbank geplaatst. Al het bovenstaande moet duidelijk worden geëtiketteerd met de details van de patiënt.

Tijdens de procedure

De arts plaatst de eicelverzamelnaald in de geleider en bevestigt deze vervolgens aan de transvaginale sonde van de echografie. Vervolgens voert hij een echografie uit van de eierstokken en het Douglas-zakje. Nadat hij de follikels heeft gelokaliseerd, doorboort hij de vaginale wand met de naald op een punt grenzend aan de eerste eierstok en gaat verder met het aspireren van alle antrale follikels. groter dan (...mm).

Terwijl elke follikel wordt opgezogen, wordt de vloeistof opgevangen in de buis en de assistent van de chirurg vervangt deze door een nieuwe buis uit de verwarmde fase. Een verpleegster neemt de gevulde buis en schat het volume op basis van een volumetrisch gemarkeerde "referentie" buis. De volumetrische schatting is gebaseerd op een reeks buizen met een bekend volume. Het buisje wordt dan snel in het verwarmingsblok binnen het embryologisch laboratorium geplaatst (via het verbindingsvenster). Buisjes worden van links naar rechts op het verwarmingsblok geplaatst, waarbij de meest linkse plek is gereserveerd voor vloeistoffen uit pas opgezogen follikels en de meest rechtse posities voor buisjes met doorgespoelde folliculaire vloeistof.

De embryoloog neemt de tube en giet voorzichtig de inhoud van elke tube in de schaal. Vervolgens zoekt hij door zijn microscoop naar het Cumulus-Oocyte Complex (COC). De resultaten van deze zoektocht worden meegedeeld aan de arts en vallen uiteen in drie categorieën: a) COC gevonden, b) COC niet gevonden maar follikelcellen aanwezig, c) COC niet gevonden en geen follikelcellen aanwezig. Wanneer het COC is gevonden, gaat de arts verder met de volgende follikel, terwijl de embryoloog het overbrengt naar de gracht van de verzamelschaal en het grondig wast, alvorens het naar de centrale put te verplaatsen. Als het COC niet wordt gevonden, gaat de arts verder met het spoelen van DPBS in de follikel via de injectiespuit. Het doorgespoelde volume mag niet groter zijn dan 50% van het initiële volume van de follikel om te voorkomen dat het scheurt, wat bloedingen in de follikel kan veroorzaken. De doorgespoelde vloeistof wordt vervolgens afgezogen en de procedure wordt herhaald zoals hierboven beschreven. Dit proces wordt herhaald totdat het COC is gevonden of er 4-5 spoelingen zijn uitgevoerd. Wanneer de spoelspuit geen DPBS meer bevat, wordt deze vervangen door een nieuwe die vlak voor gebruik zorgvuldig en aseptisch is gevuld (niet meer dan 2 minuten voor gebruik, zodat de temperatuur niet significant daalt).

Naarmate de procedure vordert, worden COC's door de embryoloog in de opvangschaal geplaatst totdat er maximaal 10 zijn verzameld. Voor aanvullende COC's moet een nieuw schaaltje worden gebruikt. Na het einde van de oöcytenverzameling worden de oöcyten overgebracht naar schalen met Fert-medium en in de incubator geplaatst. Nadat de embryoloog heeft gecontroleerd of alle eileiders zijn doorzocht, deelt hij de arts het uiteindelijke aantal gewonnen eicellen mee. Voordat de procedure wordt beëindigd, scant de arts de eierstokken en het Douglas-zakje nog een laatste keer en als er overtollig vocht wordt gedetecteerd, zuigt hij zoveel mogelijk op. Ten slotte verwijdert de arts de naald en de sonde en zorgt ervoor dat er geen vaginale bloeding is.

Factoren die bijdragen aan het succesvol ophalen van eicellen

Een transvaginale eicelpunctie is een gecompliceerde procedure met veel variabelen waarmee rekening moet worden gehouden om het succesvol te maken. Bijwerkingen van de operatie kunnen worden beïnvloed door de duur van de procedure, de vaardigheid van de arts en het type naald dat wordt gebruikt. De lengte van de procedure wordt voornamelijk beïnvloed door het aantal verzamelde oöcyten en het gemak waarmee deze werden verzameld. Procedures waarbij de follikels worden gespoeld, duren gemiddeld langer dan die zonder spoeling. De breedte van de naald (gauge) heeft direct invloed op de mate van vaginale bloeding en de mate van pijn die de patiënt ervaart als gevolg van de operatie. De bovenstaande variabelen (blozen en breedte van de naald) zijn voorgesteld als belangrijke factoren voor de effectiviteit van de eicelverzameling, d.w.z. het aantal gewonnen eicellen.

Follikelflushing Flushing is voorgesteld als een methode die de eicelproductie kan verhogen doordat oöcyten die niet onmiddellijk uit de follikel worden gehaald, na het spoelen kunnen worden opgevangen. Naalden met dubbel lumen maken spoelen mogelijk via het gebruik van twee kanalen in de naald, één voor het opzuigen van de follikels en één voor spoelen. Er is echter controverse over het routinematige gebruik ervan, voornamelijk vanwege het feit dat de procedures langer duren, maar ook vanwege het risico op bloedingen en infecties door blozen. Er zijn in de loop der jaren veel onderzoeken uitgevoerd waarin spoelen (met naalden met dubbel lumen) werd vergeleken met niet spoelen (met naalden met enkel lumen), met tegenstrijdige resultaten.

Een Cochrane-review gepubliceerd in 2010, waarin het gebruik van doorspoelen werd beoordeeld, vond geen significant voordeel bij het gebruik van naalden met dubbel lumen. In een recent gerandomiseerd onderzoek, uitgevoerd in de EUGONIA-kliniek, bleek spoelen gepaard te gaan met significant hogere ophaalsnelheden in vergelijking met niet spoelen met een 16G Casmed-naald met dubbel lumen. Bovendien werd ongeveer 97% van de verzamelde eicellen teruggevonden in de eerste 3 spoelingen en eicellen bleken vergelijkbare rijpings- en bevruchtingssnelheden te hebben, ongeacht het aantal vereiste spoelingen, wat suggereert dat een klein aantal spoelingen het uiteindelijke aantal ontwikkelingscompetente eicellen opgehaald.

Met betrekking tot de veiligheid van het spoelen, zal naleving van het hierboven gepresenteerde protocol, vooral met betrekking tot aseptische technieken, het risico op infectie door de spoelingen minimaliseren. Benadrukt moet worden dat ervoor moet worden gezorgd dat de follikels niet scheuren door te krachtig spoelen. De hoeveelheid DPBS die in de follikel wordt gespoeld, mag niet meer dan 50% van het volume van de follikel bedragen en follikels met overmatige vascularisatie mogen helemaal niet worden gespoeld. De procedure moet worden uitgevoerd door een ervaren team om de veiligheid van de patiënt te waarborgen en tegelijkertijd de duur van de operatie te minimaliseren.

Aspiratienaalden Een belangrijke parameter bij het vergelijken van zowel naalden als terughaaltechnieken is de werkdiameter van de naald die wordt gebruikt om te aspireren. Dit is met name het geval bij het uitvoeren van eicelpunctie met behulp van folliculaire spoeling. Naalden met dubbel lumen hebben in de regel kleinere werkdiameters in vergelijking met naalden met een enkel lumen van vergelijkbare dikte. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het instellen van de negatieve druk op de aspiratiepomp, aangezien naalden met dubbel lumen een aanzienlijk hogere druk nodig hebben om een ​​vergelijkbaar debiet te bereiken als naalden met enkel lumen. Zelfs gelijksoortige naalden met dubbel lumen van verschillende fabrikanten kunnen ongelijksoortige inwendige lumendiameters hebben, waardoor hun prestaties aanzienlijk veranderen, aangezien zelfs kleine veranderingen in de diameter een groot effect hebben op de stroomsnelheid. Hieronder vindt u een vergelijking van de diameters van enkele veelgebruikte aspiratienaalden. De binnendiameter in de categorie dubbel lumen verwijst naar de werkdiameter van het binnenlumen. Let op de significante verschillen in diameters tussen naalden van vergelijkbare dikte.

ENKEL LUMEN DUBBEL LUMEN 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G BUITEN BINNEN BUITEN BINNEN BUITEN BINNEN BUITEN BINNEN WAND 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,5 0,9 GYNETIE 1,6 1,3 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED nvt nvt nvt nvt 1,65 0, 81 nvt nvt