Follikulær spyling versus direkte aspirasjon

Dette vil være en prospektiv observasjonsparet studie på effekten av follikulær flushing av oocytter, oocyttmodenhet, fertiliseringshastighet og embryoutvikling og -utnyttelse sammenlignet med direkte aspirasjon (ingen flushing) hos kvinner som gjennomgår IVF-behandling.

I hver kvinne som er påmeldt, vil en eggstokk (høyre eller venstre) tildeles tilfeldig for å bli aspirert med enten follikulær flushing eller direkte aspirasjon uten flushing. Det primære endepunktet vil være oocyttgjenopprettingshastighet (oocytter hentet per aspirert follikkel). Sekundære utfall vil være oocyttmodenhet, befruktningshastighet og embryoutvikling og utnyttelse. Graviditetsrater vil bli rapportert som et surrogatutfall.

TRANSVAGINAL OOCYTT-SAMLING

Etter kontrollert ovariestimulering (COS) utløses endelig oocyttmodning ved hjelp av hCG eller triptorelin. Oocyttinnsamling utføres 35-36 timer etter utløsning. Prosedyren involverer transvaginal ultradound-guidet aspirasjon av follikler via en dobbel lumen aspirasjonsnål (16G, Casmed). Det kreves et tverrfaglig team for prosedyren, inkludert gynekologer, embryologer jordmødre/sykepleiere og anestesileger. Den utføres i en gynekologisk operasjonsstue, ved siden av et embryologisk laboratorium, med pasienten sedert og under aseptiske forhold og streng regulering av miljøforhold for å sikre oocyttenes levedyktighet og pasientsikkerhet.

Før prosedyren Dagen før prosedyren tilbereder embryologen kulturskåler (Falcon Central Well-skåler) som inneholder bikarbonatbufret media spesielt utviklet for oocyttkultur (Fert, Origio) dekket med mineralolje (Fertipro). Skålene plasseres i en 5-7 % CO2-inkubator ved 37oC for å ekvilibrere over natten. Alikvoter av HEPES-bufret medium (Skyllemedium, Origio) som oppnår pH-regulering utenfor inkubatoren, forvarmes til 37oC. Til slutt settes 160 ml kolber med DPBS (fosfatbuffret saltvann) til bruk ved follikulær spyling i teatrets inkubator for forvarming. Alle embryologiske preparater utføres aseptisk under en laminær strømningshette.

Prosedyren bruker kirurgisk utstyr som autoklaveres og pakkes inn i sterile kirurgiske kluter. Alle materialer som kommer i kontakt med follikkelvæske, som oocyttnåler, 20 ml sprøyter (ikke-giftige, BD) og oppsamlingsrør (14 ml IVF-rør, NUNC), er IVF-testet via MEA-testing (museblastocystoverlevelse), forhåndssterilisert og engangsbruk. Disse lagres før bruk i et 37oC varmekammer.

Vi bruker en 16G dobbel lumen nål (Casmed, Storbritannia) som tillater kontinuerlig aspirasjon og spyling av follikler. Nålen har en lengde på 30 cm og ekkogene markeringer nær spissen for enkel gjenkjennelse under transvaginal ultralydveiledning. Lengden på slangen er 60 cm og inkluderer en plugg for tilkobling til et standard reagensrør og separat slange med Luer-lås for tilkobling til en sprøyte for spyling. Nålen og dens koblinger er alle produsert av høykvalitets kirurgisk rustfritt stål. Slangen er laget av gjennomskinnelig PTFE (polytetrafluoretylen).

Alle produktene er produsert i henhold til kvalitetsstandardene ISO 9001:2008, ISO 13485 og CE-merking.

Forberedelse til prosedyren Pasientforberedelse Før han går inn på operasjonsstuen, bekrefter anestesilegen pasientens sykehistorie som er relevant for hennes forestående anestesi.

Pasienten blir eskortert til operasjonsstuen og hennes identitet bekreftes av to personer, som signerer vitnedokumentet. Hos pasienter med svært få forventede oocytter (dårlig respondere, mild IVF eller naturlige sykluser) utføres en transvaginal ultralyd rett før prosedyren av den behandlende legen for å bekrefte tilstedeværelsen og plasseringen av modne follikler. Ved høy risiko for ovariehyperstimuleringssyndrom tas det også blodprøve, i henhold til vår standard kliniske praksis som tidligere beskrevet (Lainas et al., 2012, 2013, 2014). Prosedyren som følges for å forberede pasienten er den samme som for de fleste gynekologiske operasjoner. Pasienten legges på operasjonsbordet i litotomistilling og hennes ytre kjønnsorganer vaskes med hibitanløsning (som anses som mildere enn å bruke betadin-skrubb) og skylles deretter med saltvann. Etter å ha utført en standard hånd- og armskrubb, bruker kirurgens assistent kirurgiske hansker og åpner de steriliserte verktøypakkene, inkludert forvarmede og steriliserte rørblokker, som plasseres på steriliserte kirurgiske papirhåndklær i et oppvarmingstrinn. Steriliserte oppsamlingsrør plasseres i varmeblokken, for bruk under prosedyren. Hvis det kreves flere rør under prosedyren, bør hjelpepleieren aseptisk plassere flere rør i varmeblokken. Pasienten dekkes deretter med steriliserte kirurgiske håndklær på kroppen og bena. Ultralydsonden desinfiseres med CIDEX i 5 minutter og vaskes deretter med rikelige mengder vann til injeksjon. Etter innsetting av en vaginal dilatator, vaskes skjeden med DPBS opp til cervical os. Assistenten bruker deretter nye kirurgiske hansker og kappe og dekker pasienten med ekstra steriliserte kirurgiske papirgardiner. Den forhåndssteriliserte oocyttnålføreren åpnes og den og skyllesprøytene vaskes med DPBS. En sprøyte er forsiktig fylt med DPBS, som skal brukes til å skylle kanylen og deretter kastes. Ultralydsonden plasseres deretter aseptisk på pasientens gardiner, nåleføringen festes til den og sonden kobles til slutt til ultralydsentralen. En forvarmet 16 G dobbel lumen oocyttoppsamlingsnål åpnes og aspirasjonspumpen er satt til 250 mmHG. Nålens ulike slangekoblinger er koblet til: a) aspirasjonspumpen, b) spylesprøyten, c) det første oocyttoppsamlingsrøret.

Kirurgen utfører en standard hånd- og armskrubb, har på seg en kirurgisk kjole og kirurgiske hansker før han inntar kirurgisk posisjon ved operasjonsbordet. Nålen og dens slange vaskes ved å skylle med varm DPBS før bruk, og det første oppsamlingsrøret kastes. Dette sikrer at hele nålen/slangen er fylt med DPBS før follikkelen punkteres. Anestesilegen beroliger pasienten og overvåker pusten og hjertefunksjonen gjennom hele prosedyren.

Embryologisk laboratorieforberedelse Hele den embryologiske prosedyren utføres under en laminær strømningshette, med et oppvarmet trinn satt til 40oC for å tåle en tallerkentemperatur på 37+/-0,2 oC. Embryologen tilbereder sentrale brønnkulturretter med HEPES-medier. Tomme forvarmede runde tallerkener, varmepolert glasspasteurpipetter og en tom beholder for kassert follikkelvæske er alle plassert på den oppvarmede arbeidsbenken. Alt ovenfor skal være tydelig merket med pasientdetaljer.

Under prosedyren

Legen plasserer oocyttoppsamlingsnålen i guiden og fester den deretter til den transvaginale sonden til ultralyden. Deretter utfører han en ultralydvurdering av eggstokkene og Douglas-posen. Etter at han har lokalisert folliklene, punkterer han skjedeveggen med nålen på et punkt ved siden av den første eggstokken og fortsetter å aspirere alle antralfolliklene. større enn (...mm).

Når hver follikkel aspireres, samles væsken i røret og kirurgens assistent erstatter det med et nytt rør fra det oppvarmede stadiet. En sykepleier tar det fylte røret og estimerer volumet basert på et volumetrisk merket "referanse"-rør. Den volumetriske beregningen er basert på en rekke rør med kjent volum. Røret plasseres deretter raskt i varmeblokken i det embryologiske laboratoriet (via forbindelsesvinduet). Rørene plasseres fra venstre mot høyre på varmeblokken, med det punktet som er lengst til venstre reservert for væsker fra nylig aspirerte follikler, og posisjonene lengst til høyre for rør som inneholder skyllet follikulærvæske.

Embryologen tar røret og heller forsiktig innholdet i hvert rør i fatet. Deretter søker han etter Cumulus-Oocyte Complex (COC) gjennom mikroskopet sitt. Resultatene av dette søket blir formidlet til legen og faller inn i tre kategorier: a) COC funnet, b) COC ikke funnet, men follikkelceller tilstede, c) COC ikke funnet og ingen follikkelceller til stede. Når p-pillen er funnet, går legen videre til neste follikkel, mens embryologen overfører den til vollgraven til oppsamlingsskålen og vasker den grundig før den flyttes til den sentrale brønnen. Hvis p-pillen ikke blir funnet, fortsetter legen å skylle DPBS inn i follikkelen via sprøyten. Volumet som skylles bør ikke overstige 50 % av det opprinnelige volumet av follikkelen for å unngå å sprekke den, noe som kan forårsake blødning av follikkelen. Den skyllede væsken aspireres deretter og prosedyren gjentas som beskrevet ovenfor. Denne prosessen gjentas til COC er funnet eller 4-5 skyllinger utføres. Når spylesprøyten går tom for DPBS, erstattes den med en ny som er nøye og aseptisk fylt rett før bruk (ikke mer enn 2 minutter før bruk, for at temperaturen ikke skal synke vesentlig).

Ettersom prosedyren fortsetter, plasseres p-piller av embryologen i oppsamlingsfatet til maksimalt 10 er samlet inn. En ny rett bør brukes til flere p-piller. Etter slutten av oocyttinnsamlingen overføres oocyttene til skåler som inneholder Fert-medium og plasseres i inkubatoren. Etter at embryologen har forsikret seg om at alle rør er gjennomsøkt, informerer han legen om det endelige antallet oocytter som er hentet. Før prosedyren avsluttes, skanner legen eggstokkene og Douglas-posen en siste gang, og hvis overflødig væske oppdages, aspirerer han så mye som mulig. Til slutt fjerner legen nålen og sonden og sørger for at det ikke er noen vaginal blødning.

Faktorer som bidrar til vellykket oocyttinnhenting

En transvaginal oocytthenting er en komplisert prosedyre med mange variabler som må gjøres rede for for å gjøre den vellykket. Bivirkninger fra operasjonen kan påvirkes av lengden på prosedyren, legens dyktighet og hvilken type nål som brukes. Lengden på prosedyren påvirkes først og fremst av antall oocytter som samles inn og hvor enkelt disse ble samlet inn. Prosedyrer som inkluderer flushing av follikler er i gjennomsnitt lengre enn de uten flushing. Bredden på nålen (måleren) påvirker direkte nivået av vaginal blødning og nivået av smerte pasienten opplever på grunn av operasjonen. Variablene ovenfor (spyling og nålebredde) har blitt foreslått som hovedfaktorer for effektiviteten av oocyttsamlingen, dvs. antall oocytter som er hentet.

Follikkelskylling Flushing er foreslått som en metode som kan øke oocyttutbyttet på grunn av at oocytter som ikke umiddelbart hentes fra follikkelen kan samles opp etter spyling. Doble lumennåler gjør det mulig å skylle ved bruk av to kanaler inne i nålen, en for å aspirere folliklene og en for spyling. Det er imidlertid uenighet om den rutinemessige bruken, hovedsakelig på grunn av det faktum at prosedyrene har en tendens til å vare lenger, men også på grunn av risikoen for blødninger og infeksjon fra rødme. Mange studier har blitt utført i løpet av årene som sammenligner flushing (med doble lumennåler) og ingen flushing (med enkelt lumennåler), med motstridende resultater.

En Cochrane-gjennomgang publisert i 2010, vurderte bruken av spyling, fant ingen signifikant fordel ved bruk av dobbeltlumennåler. I en nylig randomisert studie utført i EUGONIA-klinikken, ble spyling funnet å være assosiert med signifikant høyere gjenfinningsfrekvens sammenlignet med ingen spyling ved bruk av en 16G Casmed dobbeltlumennål. I tillegg ble rundt 97 % av oocyttene som ble samlet tatt opp i de første 3 skyllingene, og oocytter ble funnet å ha lignende modnings- og befruktningshastigheter uavhengig av antall skyllinger som kreves, noe som tyder på at et lite antall skyllinger kan øke det endelige antallet utviklingskompetente oocytter hentet.

Når det gjelder sikkerheten ved spyling, vil overholdelse av protokollen presentert ovenfor, spesielt med hensyn til aseptiske teknikker, minimere risikoen for infeksjon fra skyllingene. Det bør understrekes at det bør utvises forsiktighet for å unngå brudd på follikler via for kraftig spyling. Mengden DPBS som skylles inn i follikkelen bør ikke overstige 50 % av follikkelvolumet, og follikler med overflødig vaskularisering bør ikke skylles i det hele tatt. Prosedyren bør utføres av et erfarent team for å sikre pasientens sikkerhet og samtidig minimere lengden på operasjonen.

Aspirasjonsnåler En viktig parameter når man sammenligner både nåler og gjenfinningsteknikker er arbeidsdiameteren til nålen som brukes til å aspirere. Dette gjelder spesielt når man utfører oocytthenting med bruk av follikulær spyling. Dobbeltlumennåler har som regel mindre arbeidsdiametre sammenlignet med tilsvarende enkeltlumennåler. Dette faktum bør tas i betraktning ved innstilling av undertrykket på aspirasjonspumpen, da dobbeltlumennåler vil kreve betydelig høyere trykk for å oppnå en lignende strømningshastighet som enkeltlumennåler. Selv lignende dobbeltlumennåler fra forskjellige produsenter kan ha ulik indre lumendiameter, noe som endrer ytelsen betydelig, siden selv små endringer i diameteren har stor effekt på strømningshastigheten. Nedenfor er en sammenligning av diametrene til noen ofte brukte aspirasjonsnåler. Den indre diameteren i kategorien dobbel lumen refererer til arbeidsdiameteren til den indre lumen. Legg merke til de betydelige forskjellene i diametre mellom lignende nåler.

ENKELLUMEN DOBBELT LUMEN 16G 16G 17G 17G 16G 16G 17G 17G YTRE INDRE YTRE INDRE YTRE INDRE YTRE INDRE INNRE VEGG 1,7 1,24 1,42 1 1,7 1,17 1,6NET 1,17 1,6 NET 1,4 1 1,65 1 1,5 0,8 VITROLIFE 1,6 1,1 1,4 1 1,6 1 1,5 0,9 CASMED n/a n/a n/a n/a 1,65 0, 81 n/a n/a