Overførsel af kronisk hepatitis C under graviditet

Behandlingen af ​​kronisk hepatitis C-virusinfektion er steget dramatisk i de senere år, med tilgængeligheden af ​​flere interferonfrie behandlingsregimer, der resulterer i helbredelse hos over 95 % af behandlingsnaive personer med 8-12 ugers behandling. På trods af disse fremskridt forbliver den naturlige historie og behandlingen af ​​HCV imidlertid udefineret i flere populationer, herunder graviditet. Især hastigheder for vertikal (mor til barn) overførsel, perinatal og neonatal morbiditet, vurdering af sygdommens sværhedsgrad (fibrose) under graviditet og tidspunktet for behandling er ikke godt forstået.

Mindst 2,3 millioner mennesker i USA og 185 millioner mennesker verden over menes at have kronisk HCV-infektion, men da det ofte er asymptomatisk indtil udviklingen af ​​leversygdom i slutstadiet (ESLD), kan dette være en betydelig undervurdering. Mellem 2012 og 2014 steg HCV-detektionsraten blandt kvinder i den fødedygtige alder med 22 % nationalt og over 200 % i Kentucky, mens andelen af ​​børn født af HCV-inficerede kvinder steg 68 % nationalt og 128 % i Kentucky.

I øjeblikket er den samlede frekvens af børn født af HCV-inficerede kvinder i USA 3,4 pr. 1.000 levendefødte, med den højeste frekvens i West Virginia, hvor 22,4 pr. 1.000 levendefødte fødte HCV-inficerede kvinder. Samlet set er antallet af HCV-inficerede kvinder i den fødedygtige alder fordoblet fra 2006 til 2014, med anslået 29.000 HCV-inficerede fødende kvinder og 1.700 spædbørn, der er vertikalt inficerede hvert år, ifølge tidligere skøn over vertikal transmission. Den sande forekomst af vertikal overførsel af HCV er ukendt, selvom den mest almindeligt citerede meta-analyse rapporterede en gennemsnitlig transmissionsrate på 5,8 % hos HIV-negative kvinder og 10,8 % hos HIV-positive kvinder.

Timingen af ​​vertikal transmission er heller ikke godt karakteriseret. Der er begrænsede data vedrørende forløbet af kronisk hepatitis C under graviditet, HCV viral belastning ser ud til at toppe i tredje trimester. Både utero- og peripartum-overførsel ser ud til at være mulig, mens amning ikke ser ud til at være en risikofaktor. Det ser ud til, at mellem 80 og 90 % af børn, der får hepatitis C via vertikal transmission, vil udvikle kronisk infektion. Men da følgesygdomme af infektion ikke er almindeligt observeret i barndommen, og passende test af udsatte børn er dårlig, er dette muligvis ikke en sand afspejling af den faktiske prævalens.

De nuværende AASLD/IDSA HCV-retningslinjer anbefaler, at alle børn født af HCV-inficerede kvinder testes, men de specificerer ikke hvornår eller på hvilken måde.

Maternel HCV-infektion har vist sig at bidrage til forværrede perinatale og neonatale resultater i fravær af vertikal transmission. Det er forbundet med øget hyppighed af intrauterin fosterdød, for tidlig fødsel, lav fødselsrate, øget risiko for uønskede neonatale neurologiske udfald, øgede spædbørns ernæringsbesvær og efterfølgende infertilitet hos moderen.

Selvom der er tilstrækkelig tid mellem slutningen af ​​første trimester og fødslen til at give helbredende behandling under graviditet, er der ikke udført sikkerhedsundersøgelser under graviditet. Derfor vil denne undersøgelse tilbyde helbredende DAA-terapi til HCV-inficerede mødre med den faste dosiskombination af sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) efter amningens ophør. Denne kombination af sofosbuvir, en nukleotidhæmmer af den NS5B RNA-afhængige RNA-polymerase, og velpatasvir, en hæmmer af den NS5A transkriptionelle aktivator, er godkendt til behandling af kronisk HCV-infektion på grund af genotype 1 til 6.

I betragtning af hullerne i efterforskerens forståelse af HCV vertikale transmissionshastigheder, HCV-associerede perinatale komplikationer og markante stigninger i både antallet af kvinder med kronisk HCV-infektion, der føder, og antallet af børn under to år, der tester positive for HCV, er denne undersøgelse vil bidrage til både bedre at karakterisere den naturlige historie af HCV under graviditet og i sidste ende at lette dets eliminering, når kvinder screenes for kronisk HCV som en del af rutinemæssig gynækologisk pleje og tilbydes kurativ terapi før undfangelse (eller som en del af prænatal pleje og når dosering under graviditet kan udføres sikkert).

Alle deltagere vil blive tilbudt kurativ behandling med sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) efter fødslen og ophør af amning. Forsøgspersoner kan tilmeldes når som helst efter undfangelsen op til 36 ugers svangerskab. Håndteringen af ​​forsøgspersoner under graviditet vil være i overensstemmelse med ACOG-retningslinjer og individuel klinisk vurdering, dog vil test omfatte, men ikke være begrænset til, test for HCV-infektion, HIV-infektion, HBV-infektion, HSV-infektion, gruppe B Streptokokkolonisering, HCV-genotype , HCV viral load, samt vurdering af lever- og nyrefunktion. Stadieinddeling af leverfibrose skal udføres inden for 12 måneder før påbegyndelse af SOF/VEL. Acceptable metoder til iscenesættelse omfatter forbigående elastografi eller leverbiopsi. Hvis der udføres elastografi, skal den udføres enten før graviditet eller mindst 12 uger efter fødslen på grund af graviditetsrelaterede ændringer i leverstivhed. Forsøgspersonerne vil blive fulgt efter en tidsplan, der bestemmes af deres obstetriske plejere under hele deres graviditet. Data fra kliniske og laboratoriejournaler vedrørende deltagernes graviditet og fødsel, og deres spædbarns journal fra spædbarnets børnelæge fra fødslen til 12 måneders alderen vil blive indsamlet. Efter fødslen vil spædbørn blive evalueret ved 12, 24 og 48 ugers alderen, med test for HCV RNA, der skal opnås ved hver evaluering. Vertikal transmission er defineret som to positive HCV RNA PCR-tests, mindst én før besøget på 48 uger og igen ved det 12-måneders opfølgende spædbarnsbesøg. 24 uger efter fødslen vil deltagerne begynde behandlingen med sofosbuvir/velpatasvir (SOF) /VEL) en gang dagligt i 12 uger. Behandlingen påbegyndes først, når amningen er ophørt. Deltagerne vil blive evalueret ved påbegyndelse af SOF/VEL-terapi, 4 og 8 uger efter påbegyndelse af terapi, samt 12 uger efter afslutning af terapi til bestemmelse af SVR-12. Kvantitativ måling af HCV RNA vil blive opnået ved hvert besøg, samt evaluering af nyre- og leverfunktion.