Trasmissione dell'epatite cronica C in gravidanza

Il trattamento dell'infezione cronica da virus dell'epatite C è notevolmente progredito negli ultimi anni, con la disponibilità di più regimi terapeutici senza interferone che si traducono in una cura in oltre il 95% degli individui naïve al trattamento con 8-12 settimane di terapia. Nonostante questi progressi, tuttavia, la storia naturale e il trattamento dell'HCV rimangono indefiniti in diverse popolazioni, inclusa la gravidanza. In particolare, i tassi di trasmissione verticale (da madre a figlio), la morbilità perinatale e neonatale, la valutazione della gravità della malattia (fibrosi) in gravidanza e la tempistica del trattamento non sono ben compresi.

Si ritiene che almeno 2,3 milioni di persone negli Stati Uniti e 185 milioni di persone in tutto il mondo abbiano un'infezione cronica da HCV, anche se poiché è spesso asintomatica fino allo sviluppo della malattia epatica allo stadio terminale (ESLD), questa potrebbe essere una sottostima significativa. Tra il 2012 e il 2014 il tasso di rilevamento dell'HCV tra le donne in età fertile è aumentato del 22% a livello nazionale e di oltre il 200% nel Kentucky, mentre la percentuale di bambini nati da donne con infezione da HCV è aumentata del 68% a livello nazionale e del 128% nel Kentucky.

Attualmente, negli Stati Uniti, il tasso complessivo di bambini nati da donne con infezione da HCV è di 3,4 per 1.000 nati vivi, con il tasso più alto nel West Virginia, con 22,4 per 1.000 nati vivi da donne con infezione da HCV. Complessivamente, il numero di donne in età riproduttiva infette da HCV è raddoppiato dal 2006 al 2014, con una stima di 29.000 donne infette da HCV che partoriscono e 1.700 bambini infettati verticalmente ogni anno, secondo le precedenti stime della trasmissione verticale. La vera incidenza della trasmissione verticale dell'HCV è sconosciuto, sebbene la meta-analisi più comunemente citata abbia riportato un tasso di trasmissione medio del 5,8% nelle donne HIV-negative e del 10,8% nelle donne HIV-positive.

Anche la tempistica della trasmissione verticale non è ben caratterizzata. Esistono dati limitati sul decorso dell'epatite cronica C durante la gravidanza, la carica virale dell'HCV sembra raggiungere il picco durante il terzo trimestre. Sia la trasmissione uterina che quella peripartum sembrano possibili, mentre l'allattamento al seno non sembra essere un fattore di rischio. Sembra che tra l'80 e il 90% dei bambini che contraggono l'epatite C per trasmissione verticale svilupperanno un'infezione cronica. Tuttavia, poiché le sequele dell'infezione non sono comunemente osservate durante l'infanzia e i test appropriati sui bambini esposti sono scarsi, questo potrebbe non essere un vero riflesso della prevalenza effettiva.

Le attuali linee guida AASLD/IDSA HCV raccomandano che tutti i bambini nati da donne con infezione da HCV vengano sottoposti a test, ma non specificano quando o in che modo.

È stato dimostrato che l'infezione materna da HCV contribuisce al peggioramento degli esiti perinatali e neonatali in assenza di trasmissione verticale. È associato ad un aumento dei tassi di morte fetale intrauterina, parto pretermine, basso tasso di natalità, aumento del rischio di esiti neurologici neonatali avversi, aumento delle difficoltà di alimentazione infantile e successiva infertilità materna.

Sebbene vi sia tempo sufficiente tra la fine del primo trimestre e il parto per fornire una terapia curativa durante la gravidanza, non sono stati condotti studi sulla sicurezza in gravidanza. Pertanto, questo studio offrirà una terapia DAA curativa alle mamme con infezione da HCV con la combinazione a dose fissa di sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) dopo la cessazione dell'allattamento al seno. Questa combinazione di sofosbuvir, un inibitore nucleotidico della RNA polimerasi RNA-dipendente di NS5B, e velpatasvir, un inibitore dell'attivatore trascrizionale NS5A, è approvata per il trattamento dell'infezione cronica da HCV dovuta ai genotipi da 1 a 6.

Date le lacune nella comprensione del ricercatore dei tassi di trasmissione verticale dell'HCV, delle complicanze perinatali associate all'HCV e del marcato aumento sia del numero di donne con infezione cronica da HCV che partoriscono sia del numero di bambini sotto i due anni risultati positivi per l'HCV, questo studio aiuterà sia a caratterizzare meglio la storia naturale dell'HCV in gravidanza sia, in ultima analisi, a facilitarne l'eliminazione quando le donne vengono sottoposte a screening per l'HCV cronico come parte delle cure ginecologiche di routine e viene loro offerta una terapia curativa prima del concepimento (o come parte dell'assistenza prenatale e quando il dosaggio durante la gravidanza può essere tranquillamente intrapreso).

A tutte le partecipanti verrà offerta una terapia curativa con sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) dopo il parto e la cessazione dell'allattamento al seno. I soggetti possono essere arruolati in qualsiasi momento dopo il concepimento fino a 36 settimane di gestazione. La gestione dei soggetti in gravidanza sarà conforme alle linee guida ACOG e al giudizio clinico individuale, tuttavia i test includeranno, ma non saranno limitati a, test per infezione da HCV, infezione da HIV, infezione da HBV, infezione da HSV, colonizzazione da streptococco di gruppo B, genotipo HCV , carica virale HCV, nonché valutazione della funzionalità epatica e renale. La stadiazione della fibrosi epatica deve essere eseguita entro 12 mesi prima dell'inizio della SOF/VEL. Metodi accettabili di stadiazione includono l'elastografia transitoria o la biopsia epatica. Se viene eseguita l'elastografia, deve essere eseguita prima della gravidanza o almeno 12 settimane dopo il parto, a causa dei cambiamenti correlati alla gravidanza nella rigidità epatica. I soggetti saranno seguiti secondo un programma determinato dai loro fornitori di cure ostetriche durante la gravidanza. Saranno raccolti i dati delle cartelle cliniche e di laboratorio riguardanti la gravidanza e il parto dei partecipanti e la cartella clinica del loro bambino dal pediatra del bambino dalla nascita ai 12 mesi di età. Dopo il parto, i bambini saranno valutati a 12, 24 e 48 settimane di età, con test per l'RNA dell'HCV da ottenere ad ogni valutazione. La trasmissione verticale è definita come due test PCR HCV RNA positivi, almeno uno prima della visita di 48 settimane e di nuovo alla visita infantile di follow-up di 12 mesi. A 24 settimane dopo il parto, i partecipanti inizieranno la terapia con sofosbuvir/velpatasvir (SOF /VEL) una volta al giorno per 12 settimane. La terapia non verrà iniziata fino alla cessazione dell'allattamento al seno. I partecipanti saranno valutati all'inizio della terapia SOF/VEL, a 4 e 8 settimane dopo l'inizio della terapia, nonché 12 settimane dopo il completamento della terapia per la determinazione di SVR-12. La misurazione quantitativa dell'RNA dell'HCV sarà ottenuta ad ogni visita, così come la valutazione della funzionalità renale ed epatica.