Kroonisen hepatiitti C:n tarttuminen raskauden aikana

Kroonisen C-hepatiittivirusinfektion hoito on edistynyt dramaattisesti viime vuosina, kun saatavilla on useita interferonittomia hoito-ohjelmia, jotka parantavat yli 95 % aiemmin hoitamattomista henkilöistä 8–12 viikon hoidolla. Näistä edistysaskeleista huolimatta HCV:n luonnollinen historia ja hoito on edelleen määrittelemätön useissa populaatioissa, mukaan lukien raskaus. Etenkin vertikaalisen (äidiltä lapselle) leviämisen määrää, perinataalista ja vastasyntyneen sairastavuutta, taudin vakavuuden (fibroosin) arviointia raskauden aikana ja hoidon ajoitusta ei ymmärretä hyvin.

Ainakin 2,3 miljoonalla ihmisellä Yhdysvalloissa ja 185 miljoonalla ihmisellä maailmanlaajuisesti uskotaan olevan krooninen HCV-infektio, vaikka se on usein oireeton loppuvaiheen maksasairauden (ESLD) kehittymiseen asti, joten tämä voi olla merkittävä aliarviointi. Vuodesta 2012 vuoteen 2014 HCV:n havaitsemisprosentti hedelmällisessä iässä olevien naisten joukossa kasvoi 22 % kansallisesti ja yli 200 % Kentuckyssa, kun taas HCV-tartunnan saaneille naisille syntyneiden lasten osuus kasvoi 68 % kansallisesti ja 128 % Kentuckyssa.

Tällä hetkellä Yhdysvalloissa HCV-tartunnan saaneille naisille syntyvien lasten kokonaismäärä on 3,4 lasta 1 000 elävänä syntynyttä kohden, ja korkein osuus on Länsi-Virginiassa, jossa HCV-tartunnan saaneilla naisilla on 22,4 lasta 1 000 elävänä syntymää kohti. Kaiken kaikkiaan HCV-tartunnan saaneiden lisääntymisikäisten naisten määrä on kaksinkertaistunut vuodesta 2006 vuoteen 2014, ja arviolta 29 000 HCV-tartunnan saanutta naista synnyttää ja 1 700 vauvaa pystysuoraan tartunnan saaneen vuosittain aiempien vertikaalisten tartuntojen arvioiden mukaan. HCV:n vertikaalisen leviämisen todellinen esiintyvyys on tuntematon, vaikka yleisimmin lainattu meta-analyysi raportoi keskimääräiseksi tartuntasuhteeksi 5,8 % HIV-negatiivisilla naisilla ja 10,8 % HIV-positiivisilla naisilla.

Pystysuuntaisen lähetyksen ajoitusta ei myöskään ole kuvattu hyvin. Kroonisen hepatiitti C:n etenemisestä raskauden aikana on vain vähän tietoa, HCV-viruskuormitus näyttää olevan huippunsa kolmannen kolmanneksen aikana. Sekä kohdussa että synnytyksen aikana tapahtuva tartunta näyttää mahdolliselta, kun taas imetys ei näytä olevan riskitekijä. Näyttää siltä, ​​että 80–90 % lapsista, jotka saavat hepatiitti C:n vertikaalisen tartunnan kautta, kehittää kroonisen infektion. Koska infektion jälkitauteja ei kuitenkaan yleensä havaita lapsuudessa ja koska altistuneiden lasten asianmukainen testaus on huono, tämä ei välttämättä kuvasta todellista esiintyvyyttä.

Nykyiset AASLD/IDSA HCV-suositukset suosittelevat kaikkien HCV-tartunnan saaneiden naisten syntyneiden lasten testaamista, mutta niissä ei määritellä milloin tai millä tavalla.

Äidin HCV-infektion on osoitettu myötävaikuttavan perinataalisten ja vastasyntyneiden tulosten pahenemiseen, jos vertikaalista tartuntaa ei ole. Se liittyy lisääntyneeseen kohdunsisäiseen sikiökuolemaan, ennenaikaiseen synnytykseen, alhaiseen syntyvyyteen, lisääntyneeseen vastasyntyneen neurologisten tulosten riskiin, lisääntyneisiin imeväisten ruokintavaikeuksiin ja sitä seuraavaan äidin hedelmättömyyteen.

Vaikka ensimmäisen raskauskolmanneksen lopun ja synnytyksen välillä on riittävästi aikaa parantavan hoidon tarjoamiseen raskauden aikana, raskauden aikana ei ole tehty turvallisuustutkimuksia. Siksi tämä tutkimus tarjoaa parantavaa DAA-hoitoa HCV-tartunnan saaneille äideille kiinteän annoksen sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) yhdistelmällä imetyksen lopettamisen jälkeen. Tämä yhdistelmä, jossa on sofosbuviiria, NS5B RNA-riippuvaisen RNA-polymeraasin nukleotidi-inhibiittoria, ja velpatasviiria, joka on NS5A:n transkription aktivaattorin estäjä, on hyväksytty kroonisen HCV-infektion hoitoon, joka johtuu genotyypeistä 1–6.

Koska tutkijan ymmärrys HCV:n vertikaalisista leviämisnopeuksista, HCV:hen liittyvistä perinataalisista komplikaatioista ja kroonisesta HCV-infektiosta synnyttävien naisten määrässä ja alle kaksivuotiaiden lasten HCV-positiivisten lasten määrässä on lisääntynyt huomattavasti, tämä tutkimus auttaa paremmin karakterisoimaan HCV:n luonnollista historiaa raskauden aikana ja lopulta helpottamaan sen eliminaatiota, kun naisille tehdään kroonisen HCV:n seulonta osana rutiinihoitoa gynekologisessa hoidossa ja heille tarjotaan parantavaa hoitoa ennen hedelmöittymistä (tai osana synnytystä ja kun annostelu raskauden aikana voidaan suorittaa turvallisesti).

Kaikille osallistujille tarjotaan parantavaa hoitoa sofosbuvir/velpatasvirilla (Epclusa ®) synnytyksen ja imetyksen lopettamisen jälkeen. Koehenkilöt voidaan ottaa mukaan milloin tahansa hedelmöittymisen jälkeen aina 36 raskausviikkoon asti. Raskaana olevien koehenkilöiden hoito tapahtuu ACOG:n ohjeiden ja yksilöllisen kliinisen arvion mukaisesti, mutta testaus sisältää, mutta ei rajoittuen, HCV-infektion, HIV-infektion, HBV-infektion, HSV-infektion, B-ryhmän streptokokkien kolonisaation, HCV-genotyypin testauksen. HCV-viruskuorma sekä maksan ja munuaisten toiminnan arviointi. Maksafibroosin vaiheet on määritettävä 12 kuukauden sisällä ennen SOF/VEL-hoidon aloittamista. Hyväksyttäviä vaiheistusmenetelmiä ovat ohimenevä elastografia tai maksabiopsia. Jos elastografia tehdään, se on tehtävä joko ennen raskautta tai vähintään 12 viikkoa synnytyksen jälkeen raskauteen liittyvien maksan jäykkyyden muutosten vuoksi. Koehenkilöitä seurataan heidän synnytyshoidon tarjoajiensa määrittämän aikataulun mukaan koko raskauden ajan. Kliinisistä ja laboratoriotiedoista kerätään tiedot osallistujien raskaudesta ja synnytyksestä sekä vauvan potilastiedot lapsen lastenlääkäriltä syntymästä 12 kuukauden ikään. Synnytyksen jälkeen vauvat arvioidaan 12, 24 ja 48 viikon iässä, ja HCV RNA:ta testataan jokaisessa arvioinnissa. Pystysuora leviäminen määritellään kahdeksi positiiviseksi HCV RNA PCR -testiksi, vähintään yksi ennen 48 viikon käyntiä ja uudelleen 12 kuukauden seurantakäynnin yhteydessä. 24 viikkoa synnytyksen jälkeen osallistujat aloittavat hoidon sofosbuvir/velpatasvirilla (SOF). /VEL) kerran päivässä 12 viikon ajan. Hoitoa ei aloiteta ennen kuin imetys on lopetettu. Osallistujat arvioidaan SOF/VEL-hoidon alussa, 4 ja 8 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen sekä 12 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen SVR-12:n määrittämiseksi. HCV-RNA:n määrä mitataan jokaisella käynnillä, samoin kuin munuaisten ja maksan toiminnan arviointi.