Transmission de l'hépatite C chronique pendant la grossesse

Le traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C a considérablement progressé ces dernières années, avec la disponibilité de plusieurs schémas thérapeutiques sans interféron qui permettent de guérir plus de 95 % des personnes naïves de traitement avec 8 à 12 semaines de traitement. Malgré ces progrès, cependant, l'histoire naturelle et le traitement du VHC restent indéfinis dans plusieurs populations, y compris la grossesse. En particulier, les taux de transmission verticale (mère à enfant), la morbidité périnatale et néonatale, l'évaluation de la gravité de la maladie (fibrose) pendant la grossesse et le moment du traitement ne sont pas bien compris.

On pense qu'au moins 2,3 millions de personnes aux États-Unis et 185 millions de personnes dans le monde sont atteintes d'une infection chronique par le VHC, bien qu'elle soit souvent asymptomatique jusqu'au développement d'une maladie hépatique en phase terminale (ESLD), cela peut être une sous-estimation significative. Entre 2012 et 2014, le taux de détection du VHC chez les femmes en âge de procréer a augmenté de 22 % au niveau national et de plus de 200 % au Kentucky, tandis que la proportion d'enfants nés de femmes infectées par le VHC a augmenté de 68 % au niveau national et de 128 % au Kentucky.

Actuellement, aux États-Unis, le taux global d'enfants nés de femmes infectées par le VHC est de 3,4 pour 1 000 naissances vivantes, avec le taux le plus élevé en Virginie-Occidentale, avec 22,4 pour 1 000 naissances vivantes chez des femmes infectées par le VHC. Dans l'ensemble, le nombre de femmes infectées par le VHC en âge de procréer a doublé entre 2006 et 2014, avec environ 29 000 femmes infectées par le VHC qui accouchent et 1 700 nourrissons infectés verticalement chaque année, selon les estimations précédentes de la transmission verticale. L'incidence réelle de la transmission verticale du VHC est inconnue, bien que la méta-analyse la plus souvent citée rapporte un taux de transmission moyen de 5,8 % chez les femmes séronégatives et de 10,8 % chez les femmes séropositives.

Le moment de la transmission verticale n'est pas non plus bien caractérisé. Il existe peu de données concernant l'évolution de l'hépatite C chronique pendant la grossesse, les charges virales du VHC semblent culminer au cours du troisième trimestre. La transmission utéro et péripartum semble possible, tandis que l'allaitement ne semble pas être un facteur de risque. Il semble qu'entre 80 et 90 % des enfants qui contractent l'hépatite C par transmission verticale développeront une infection chronique. Cependant, comme les séquelles d'infection ne sont pas couramment observées dans l'enfance et que les tests appropriés sur les enfants exposés sont médiocres, cela peut ne pas refléter fidèlement la prévalence réelle.

Les lignes directrices actuelles de l'AASLD/IDSA sur le VHC recommandent que tous les enfants nés de femmes infectées par le VHC soient testés, mais elles ne précisent pas quand ni de quelle manière.

Il a été démontré que l'infection maternelle par le VHC contribue à l'aggravation des issues périnatales et néonatales en l'absence de transmission verticale. Elle est associée à des taux accrus de mort fœtale in utero, d'accouchement prématuré, de faible taux de natalité, de risque accru d'issues neurologiques néonatales indésirables, d'augmentation des difficultés d'alimentation du nourrisson et d'infertilité maternelle subséquente.

Bien qu'il y ait suffisamment de temps entre la fin du premier trimestre et l'accouchement pour fournir un traitement curatif pendant la grossesse, aucune étude de sécurité pendant la grossesse n'a été réalisée. Par conséquent, cette étude proposera un traitement curatif par AAD aux mères infectées par le VHC avec la combinaison à dose fixe de sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) après l'arrêt de l'allaitement. Cette combinaison de sofosbuvir, un inhibiteur nucléotidique de l'ARN polymérase dépendante de l'ARN NS5B, et de velpatasvir, un inhibiteur de l'activateur transcriptionnel NS5A, est approuvée pour le traitement de l'infection chronique par le VHC due aux génotypes 1 à 6.

Compte tenu des lacunes dans la compréhension de l'investigateur des taux de transmission verticale du VHC, des complications périnatales associées au VHC et des augmentations marquées du nombre de femmes atteintes d'une infection chronique par le VHC qui accouchent et du nombre d'enfants de moins de deux ans testés positifs pour le VHC, cette étude contribuera à la fois à mieux caractériser l'histoire naturelle du VHC pendant la grossesse et, en fin de compte, à faciliter son élimination lorsque les femmes sont dépistées pour le VHC chronique dans le cadre des soins gynécologiques de routine et se voient proposer un traitement curatif avant la conception (ou dans le cadre des soins prénataux et lorsque le dosage pendant la grossesse peut être entrepris en toute sécurité).

Toutes les participantes se verront proposer un traitement curatif au sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) après l'accouchement et l'arrêt de l'allaitement. Les sujets peuvent être inscrits à tout moment après la conception jusqu'à 36 semaines de gestation. La prise en charge des sujets pendant la grossesse sera conforme aux directives de l'ACOG et au jugement clinique individuel, mais les tests comprendront, mais sans s'y limiter, les tests de dépistage de l'infection par le VHC, de l'infection par le VIH, de l'infection par le VHB, de l'infection par le HSV, de la colonisation par le streptocoque du groupe B, génotype du VHC , charge virale VHC, ainsi que l'évaluation de la fonction hépatique et rénale. La stadification de la fibrose hépatique doit être effectuée dans les 12 mois précédant le début du SOF/VEL. Les méthodes acceptables de stadification comprennent l'élastographie transitoire ou la biopsie hépatique. Si une élastographie est réalisée, elle doit être effectuée soit avant la grossesse, soit au moins 12 semaines après l'accouchement, en raison des modifications de la rigidité hépatique liées à la grossesse. Les sujets seront suivis selon un calendrier déterminé par leurs fournisseurs de soins obstétricaux tout au long de leur grossesse. Les données des dossiers cliniques et de laboratoire concernant la grossesse et l'accouchement des participants, ainsi que le dossier médical de leur enfant du pédiatre de l'enfant de la naissance à l'âge de 12 mois seront collectés. Après l'accouchement, les nourrissons seront évalués à 12, 24 et 48 semaines d'âge, avec des tests de dépistage de l'ARN du VHC à obtenir à chaque évaluation. La transmission verticale est définie comme deux tests PCR positifs pour l'ARN du VHC, au moins un avant la visite de 48 semaines et à nouveau lors de la visite de suivi du nourrisson à 12 mois. À 24 semaines après l'accouchement, les participants commenceront un traitement par sofosbuvir/velpatasvir (SOF /VEL) une fois par jour pendant 12 semaines. Le traitement ne sera initié qu'après l'arrêt de l'allaitement. Les participants seront évalués au début du traitement SOF/VEL, 4 et 8 semaines après le début du traitement, ainsi que 12 semaines après la fin du traitement pour la détermination de la SVR-12. Une mesure quantitative de l'ARN du VHC sera obtenue à chaque visite, ainsi qu'une évaluation de la fonction rénale et hépatique.