Передача хронического гепатита С во время беременности

Лечение хронического гепатита С, вызванного вирусом гепатита С, значительно продвинулось в последние годы благодаря наличию нескольких безинтерфероновых схем лечения, которые приводят к излечению более 95% пациентов, ранее не получавших лечения, за 8–12 недель терапии. Однако, несмотря на эти достижения, естественное течение и лечение ВГС остаются неопределенными в некоторых популяциях, включая беременных. В частности, показатели вертикальной передачи (от матери к ребенку), перинатальной и неонатальной заболеваемости, оценки тяжести заболевания (фиброза) во время беременности и сроков лечения изучены недостаточно.

Считается, что по крайней мере 2,3 миллиона человек в Соединенных Штатах и ​​185 миллионов человек во всем мире имеют хроническую инфекцию ВГС, хотя, поскольку она часто протекает бессимптомно до развития терминальной стадии заболевания печени (ESLD), это может быть значительно занижено. В период с 2012 по 2014 год уровень выявления ВГС среди женщин детородного возраста увеличился на 22% по стране и более чем на 200% в Кентукки, в то время как доля детей, рожденных от женщин, инфицированных ВГС, увеличилась на 68% по стране и на 128% в Кентукки.

В настоящее время в Соединенных Штатах общая частота детей, рожденных от женщин, инфицированных ВГС, составляет 3,4 на 1000 живорождений, с самым высоким показателем в Западной Вирджинии, где 22,4 на 1000 живорождений приходится на женщин, инфицированных ВГС. В целом число женщин репродуктивного возраста, инфицированных ВГС, удвоилось с 2006 по 2014 год: по оценкам, ежегодно рожают 29 000 женщин, инфицированных ВГС, и 1700 младенцев, инфицированных вертикально, согласно предыдущим оценкам вертикальной передачи. Истинная частота вертикальной передачи ВГС неизвестно, хотя в наиболее часто цитируемом мета-анализе сообщается о среднем уровне передачи 5,8% у ВИЧ-отрицательных женщин и 10,8% у ВИЧ-позитивных женщин.

Время вертикальной передачи также плохо охарактеризовано. Данные о течении хронического гепатита С во время беременности ограничены, вирусная нагрузка ВГС достигает пика в третьем триместре. Возможна как внутриутробная, так и околородовая передача, в то время как грудное вскармливание, по-видимому, не является фактором риска. По-видимому, у 80–90% детей, заразившихся гепатитом С в результате вертикальной передачи, разовьется хроническая инфекция. Тем не менее, поскольку последствия инфекции обычно не наблюдаются в детстве, а надлежащее тестирование детей, подвергшихся воздействию, проводится плохо, это может не отражать фактическую распространенность инфекции.

Текущие рекомендации AASLD/IDSA по ВГС рекомендуют тестировать всех детей, рожденных от женщин, инфицированных ВГС, но не уточняют, когда и каким образом.

Было показано, что материнская инфекция ВГС способствует ухудшению перинатальных и неонатальных исходов при отсутствии вертикальной передачи. Это связано с повышенной частотой внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, низкой рождаемостью, повышенным риском неблагоприятных неонатальных неврологических исходов, повышенными трудностями вскармливания младенцев и последующим материнским бесплодием.

Несмотря на то, что между концом первого триместра и родами проходит достаточно времени, чтобы обеспечить лечебную терапию во время беременности, исследования безопасности при беременности не проводились. Таким образом, это исследование предложит излечивающую терапию ПППД матерям, инфицированным ВГС, с комбинацией фиксированных доз софосбувира/велпатасвира (СОФ/ВЕЛ) после прекращения грудного вскармливания. Эта комбинация софосбувира, нуклеотидного ингибитора РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B, и велпатасвира, ингибитора транскрипционного активатора NS5A, одобрена для лечения хронической инфекции ВГС, вызванной генотипами с 1 по 6.

Учитывая пробелы в понимании исследователем частоты вертикальной передачи ВГС, перинатальных осложнений, связанных с ВГС, а также заметное увеличение как числа рожениц с хронической инфекцией ВГС, так и числа детей в возрасте до двух лет с положительным результатом на ВГС, данное исследование поможет как лучше охарактеризовать естественное течение ВГС во время беременности, так и, в конечном счете, способствовать его элиминации, когда женщины проходят скрининг на хронический ВГС в рамках обычной гинекологической помощи и им предлагается лечебная терапия до зачатия (или в рамках дородовой помощи и когда дозирование во время беременности можно безопасно проводить).

Всем участницам будет предложена лечебная терапия софосбувиром/велпатасвиром (Epclusa®) после родов и прекращения грудного вскармливания. Субъекты могут быть включены в исследование в любое время после зачатия и до 36 недель беременности. Ведение субъектов во время беременности будет осуществляться в соответствии с рекомендациями ACOG и индивидуальной клинической оценкой, однако тестирование будет включать, помимо прочего, тестирование на инфекцию HCV, ВИЧ-инфекцию, инфекцию HBV, инфекцию HSV, колонизацию стрептококком группы B, генотип HCV. , вирусная нагрузка ВГС, а также оценка функции печени и почек. Стадирование фиброза печени должно быть выполнено в течение 12 месяцев до начала SOF/VEL. Приемлемые методы определения стадии включают транзиторную эластографию или биопсию печени. Если проводится эластография, она должна быть выполнена либо до беременности, либо не позднее чем через 12 недель после родов из-за связанных с беременностью изменений жесткости печени. Субъекты будут наблюдаться по графику, который определяется их акушерами на протяжении всей беременности. Будут собраны данные из клинических и лабораторных записей о беременности и родах участников, а также медицинская карта их младенца от детского педиатра от рождения до 12-месячного возраста. После родов младенцы будут оцениваться в возрасте 12, 24 и 48 недель, при этом при каждом обследовании будет проводиться тестирование на РНК ВГС. Вертикальная передача определяется как два положительных ПЦР-теста на РНК ВГС, по крайней мере, один до 48-недельного визита и еще раз во время 12-месячного последующего посещения младенца. Через 24 недели после родов участники начнут терапию софосбувиром/велпатасвиром (SOF). /VEL) один раз в день в течение 12 недель. Терапия не будет начата до прекращения грудного вскармливания. Участники будут оцениваться в начале терапии SOF/VEL, через 4 и 8 недель после начала терапии, а также через 12 недель после завершения терапии для определения УВО-12. Количественное измерение РНК ВГС будет проводиться при каждом посещении, а также оценка функции почек и печени.