Transmissão da Hepatite C Crônica na Gravidez

O tratamento da infecção crônica pelo vírus da hepatite C avançou dramaticamente nos últimos anos, com a disponibilidade de vários regimes de tratamento sem interferon que resultam na cura de mais de 95% dos indivíduos sem tratamento prévio com 8 a 12 semanas de terapia. Apesar desses avanços, no entanto, a história natural e o tratamento do HCV permanecem indefinidos em várias populações, incluindo a gravidez. Em particular, as taxas de transmissão vertical (de mãe para filho), morbidade perinatal e neonatal, avaliação da gravidade da doença (fibrose) na gravidez e tempo de tratamento não são bem compreendidos.

Acredita-se que pelo menos 2,3 milhões de pessoas nos Estados Unidos e 185 milhões de pessoas em todo o mundo tenham infecção crônica pelo VHC, embora, como é frequentemente assintomático até o desenvolvimento da doença hepática em estágio terminal (ESLD), isso possa ser uma subestimação significativa. Entre 2012 e 2014, a taxa de detecção de HCV entre mulheres em idade reprodutiva aumentou 22% nacionalmente e mais de 200% em Kentucky, enquanto a proporção de crianças nascidas de mulheres infectadas com HCV aumentou 68% nacionalmente e 128% em Kentucky.

Atualmente, nos Estados Unidos, a taxa geral de crianças nascidas de mulheres infectadas pelo VHC é de 3,4 por 1.000 nascidos vivos, com a taxa mais alta na Virgínia Ocidental, com 22,4 por 1.000 nascidos vivos em mulheres infectadas pelo VHC. No geral, o número de mulheres em idade reprodutiva infectadas pelo VHC dobrou de 2006 a 2014, com uma estimativa de 29.000 mulheres infectadas pelo VHC dando à luz e 1.700 bebês infectados verticalmente a cada ano, de acordo com estimativas anteriores de transmissão vertical. A verdadeira incidência da transmissão vertical do VHC é desconhecido, embora a meta-análise mais comumente citada tenha relatado uma taxa média de transmissão de 5,8% em mulheres HIV negativas e 10,8% em mulheres HIV positivas.

O momento da transmissão vertical também não é bem caracterizado. Existem dados limitados sobre o curso da hepatite C crônica durante a gravidez, as cargas virais do HCV parecem atingir o pico durante o terceiro trimestre. A transmissão uterina e periparto parece possível, enquanto a amamentação não parece ser um fator de risco. Parece que entre 80 e 90% das crianças que adquirem hepatite C por transmissão vertical desenvolverão infecção crônica. No entanto, como as sequelas da infecção não são comumente observadas na infância e os testes apropriados de crianças expostas são ruins, isso pode não ser um reflexo verdadeiro da prevalência real.

As diretrizes atuais da AASLD/IDSA para HCV recomendam que todas as crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HCV sejam testadas, mas não especificam quando ou de que maneira.

Foi demonstrado que a infecção materna pelo VHC contribui para piorar os resultados perinatais e neonatais na ausência de transmissão vertical. Está associada a taxas aumentadas de morte fetal intrauterina, parto prematuro, baixa taxa de natalidade, aumento do risco de resultados neurológicos neonatais adversos, aumento das dificuldades de alimentação infantil e subsequente infertilidade materna.

Embora haja tempo suficiente entre o final do primeiro trimestre e o parto para fornecer terapia curativa durante a gravidez, nenhum estudo de segurança na gravidez foi realizado. Portanto, este estudo oferecerá terapia DAA curativa para mães infectadas com HCV com a combinação de dose fixa de sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) após a interrupção da amamentação. Esta combinação de sofosbuvir, um inibidor de nucleotídeo da polimerase de RNA dependente de RNA NS5B, e velpatasvir, um inibidor do ativador transcricional NS5A, é aprovada para o tratamento da infecção crônica por HCV devido aos genótipos 1 a 6.

Dadas as lacunas na compreensão do investigador sobre as taxas de transmissão vertical do VHC, complicações perinatais associadas ao VHC e aumentos acentuados no número de mulheres com infecção crônica pelo VHC dando à luz e no número de crianças menores de dois anos com teste positivo para VHC, este estudo ajudará a caracterizar melhor a história natural do VHC na gravidez e, em última análise, a facilitar sua eliminação quando as mulheres forem rastreadas para VHC crônico como parte da assistência ginecológica de rotina e receberem terapia curativa antes da concepção (ou como parte da assistência pré-natal e quando a dosagem durante a gravidez pode ser realizada com segurança).

Todos os participantes receberão terapia curativa com sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) após o parto e a interrupção da amamentação. Os indivíduos podem ser inscritos a qualquer momento após a concepção até 36 semanas de gestação. O manejo de participantes na gravidez será de acordo com as diretrizes do ACOG e o julgamento clínico individual; no entanto, os testes incluirão, entre outros, testes para infecção por HCV, infecção por HIV, infecção por HBV, infecção por HSV, colonização estreptocócica do grupo B, genótipo HCV , carga viral do HCV, bem como avaliação da função hepática e renal. O estadiamento da fibrose hepática deve ser realizado dentro de 12 meses antes do início do SOF/VEL. Métodos aceitáveis ​​de estadiamento incluem elastografia transitória ou biópsia hepática. Se a elastografia for realizada, ela deve ser realizada antes da gravidez ou pelo menos 12 semanas após o parto, devido a alterações relacionadas à gravidez na rigidez hepática. As participantes serão acompanhadas de acordo com um cronograma determinado por seus prestadores de cuidados obstétricos durante a gravidez. Serão coletados dados do prontuário clínico e laboratorial da gestação e parto das participantes e do prontuário do pediatra desde o nascimento até os 12 meses de idade. Após o parto, os bebês serão avaliados com 12, 24 e 48 semanas de idade, com testes para RNA do HCV a serem obtidos em cada avaliação. A transmissão vertical é definida como dois testes positivos de HCV RNA PCR, pelo menos um antes da visita de 48 semanas e novamente na visita de acompanhamento de 12 meses do bebê. /VEL) uma vez por dia durante 12 semanas. A terapia não será iniciada até a cessação da amamentação. Os participantes serão avaliados no início da terapia SOF/VEL, 4 e 8 semanas após o início da terapia, bem como 12 semanas após a conclusão da terapia para determinação de SVR-12. A medição quantitativa do RNA do HCV será obtida a cada visita, bem como a avaliação da função renal e hepática.