Overdracht van chronische hepatitis C tijdens de zwangerschap

De behandeling van chronische hepatitis C-virusinfectie is de afgelopen jaren enorm vooruitgegaan, met de beschikbaarheid van meerdere interferonvrije behandelingsregimes die resulteren in genezing bij meer dan 95% van de niet eerder behandelde personen met 8-12 weken therapie. Ondanks deze vooruitgang blijft het natuurlijke beloop en de behandeling van HCV echter ongedefinieerd in verschillende populaties, waaronder zwangerschap. Met name de mate van verticale overdracht (van moeder op kind), perinatale en neonatale morbiditeit, beoordeling van de ernst van de ziekte (fibrose) tijdens de zwangerschap en het tijdstip van behandeling zijn niet goed bekend.

Aangenomen wordt dat ten minste 2,3 miljoen mensen in de Verenigde Staten en 185 miljoen mensen wereldwijd een chronische HCV-infectie hebben, hoewel dit, aangezien het vaak asymptomatisch is tot de ontwikkeling van leverziekte in het eindstadium (ESLD), een aanzienlijke onderschatting kan zijn. Tussen 2012 en 2014 steeg het HCV-detectiepercentage onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd met 22% op nationaal niveau en met meer dan 200% in Kentucky, terwijl het percentage kinderen geboren uit met HCV geïnfecteerde vrouwen met 68% op nationaal niveau en 128% in Kentucky toenam.

Momenteel is in de Verenigde Staten het totale aantal kinderen dat wordt geboren uit met HCV geïnfecteerde vrouwen 3,4 per 1.000 levendgeborenen, met het hoogste percentage in West Virginia, met 22,4 per 1.000 levendgeborenen bij met HCV geïnfecteerde vrouwen. Over het algemeen is het aantal met HCV geïnfecteerde vrouwen in de reproductieve leeftijd tussen 2006 en 2014 verdubbeld, met naar schatting 29.000 HCV-geïnfecteerde vrouwen die bevallen en 1.700 verticaal geïnfecteerde baby's elk jaar, volgens eerdere schattingen van verticale transmissie. De werkelijke incidentie van verticale transmissie van HCV is onbekend, hoewel de meest geciteerde meta-analyse een gemiddelde transmissiesnelheid van 5,8% bij hiv-negatieve vrouwen en 10,8% bij hiv-positieve vrouwen rapporteerde.

De timing van verticale transmissie is ook niet goed gekarakteriseerd. Er zijn beperkte gegevens over het beloop van chronische hepatitis C tijdens de zwangerschap, de HCV-virale lasten lijken hun hoogtepunt te bereiken tijdens het derde trimester. Zowel utero- als peripartumoverdracht lijkt mogelijk, terwijl borstvoeding geen risicofactor lijkt te zijn. Het blijkt dat tussen de 80 en 90% van de kinderen die hepatitis C oplopen via verticale transmissie een chronische infectie zullen ontwikkelen. Aangezien de gevolgen van een infectie echter niet vaak worden waargenomen in de kindertijd en het adequaat testen van blootgestelde kinderen slecht is, is dit mogelijk geen goede weerspiegeling van de werkelijke prevalentie.

De huidige AASLD/IDSA HCV-richtlijnen bevelen aan dat alle kinderen van met HCV geïnfecteerde vrouwen worden getest, maar specificeren niet wanneer en op welke manier.

Maternale HCV-infectie blijkt bij afwezigheid van verticale transmissie bij te dragen aan verslechterde perinatale en neonatale uitkomsten. Het wordt in verband gebracht met een verhoogd aantal gevallen van intra-uteriene foetale sterfte, vroeggeboorte, laag geboortecijfer, verhoogd risico op ongunstige neonatale neurologische uitkomsten, verhoogde voedingsproblemen bij zuigelingen en daaropvolgende onvruchtbaarheid van de moeder.

Hoewel er voldoende tijd is tussen het einde van het eerste trimester en de bevalling om curatieve therapie tijdens de zwangerschap te bieden, zijn er geen veiligheidsonderzoeken tijdens de zwangerschap uitgevoerd. Daarom zal deze studie curatieve DAA-therapie bieden aan met HCV geïnfecteerde moeders met de vaste dosiscombinatie van sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) na het stoppen met borstvoeding. Deze combinatie van sofosbuvir, een nucleotideremmer van de NS5B RNA-afhankelijke RNA-polymerase, en velpatasvir, een remmer van de NS5A-transcriptieactivator, is goedgekeurd voor de behandeling van chronische HCV-infectie als gevolg van genotypen 1 tot en met 6.

Gezien de lacunes in het begrip van de onderzoeker van de verticale overdrachtssnelheden van HCV, HCV-geassocieerde perinatale complicaties en de duidelijke toename van zowel het aantal vrouwen met chronische HCV-infectie dat bevallen is als het aantal kinderen jonger dan twee jaar dat positief test op HCV, is deze studie zal helpen om zowel het natuurlijke beloop van HCV tijdens de zwangerschap beter te karakteriseren en uiteindelijk de eliminatie ervan te vergemakkelijken wanneer vrouwen worden gescreend op chronische HCV als onderdeel van routinematige gynaecologische zorg en curatieve therapie wordt aangeboden voorafgaand aan de conceptie (of als onderdeel van prenatale zorg en wanneer dosering tijdens de zwangerschap veilig kan worden uitgevoerd).

Alle deelnemers krijgen curatieve therapie met sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) aangeboden na de bevalling en het stoppen met borstvoeding. Proefpersonen kunnen op elk moment na de conceptie tot en met 36 weken zwangerschap worden ingeschreven. De behandeling van proefpersonen tijdens de zwangerschap zal in overeenstemming zijn met de ACOG-richtlijnen en het individuele klinische oordeel, maar het testen omvat, maar is niet beperkt tot, het testen op HCV-infectie, HIV-infectie, HBV-infectie, HSV-infectie, groep B-streptokokkenkolonisatie, HCV-genotype , HCV viral load, evenals beoordeling van de lever- en nierfunctie. Stadiëring van leverfibrose moet worden uitgevoerd binnen 12 maanden voorafgaand aan de start van SOF/VEL. Aanvaardbare stadiëringsmethoden zijn onder meer voorbijgaande elastografie of leverbiopsie. Als elastografie wordt uitgevoerd, moet dit worden uitgevoerd vóór de zwangerschap of ten minste 12 weken na de bevalling, vanwege zwangerschapsgerelateerde veranderingen in leverstijfheid. Proefpersonen worden tijdens hun zwangerschap gevolgd volgens een schema dat wordt bepaald door hun verloskundige zorgverleners. Gegevens uit klinische en laboratoriumdossiers met betrekking tot de zwangerschap en bevalling van de deelnemers, en het medische dossier van hun baby van de kinderarts van de baby vanaf de geboorte tot de leeftijd van 12 maanden zullen worden verzameld. Na de bevalling worden baby's geëvalueerd op een leeftijd van 12, 24 en 48 weken, waarbij bij elke evaluatie op HCV-RNA wordt getest. Verticale transmissie wordt gedefinieerd als twee positieve HCV RNA PCR-testen, ten minste één vóór het bezoek van 48 weken en opnieuw bij het babybezoek na 12 maanden. 24 weken na de bevalling beginnen de deelnemers met de therapie met sofosbuvir/velpatasvir (SOF /VEL) eenmaal daags gedurende 12 weken. De therapie wordt pas gestart als de borstvoeding is gestaakt. Deelnemers zullen worden geëvalueerd bij de start van de SOF/VEL-therapie, 4 en 8 weken na het starten van de therapie, evenals 12 weken na voltooiing van de therapie voor het bepalen van SVR-12. Bij elk bezoek zal een kwantitatieve meting van HCV-RNA worden verkregen, evenals een evaluatie van de nier- en leverfunctie.